Апендицит: як діагностувати та лікувати?

Що таке апендицит?

Апендицит — гостре запалення апендикса, часто розвивається через порушення пасажу вмісту з просвіту апендикса, інфекцію або підвищення тиску всередині просвіту апендикса.

Часто захворювання виникає у віці 10–20 років. Запалення апендикса частіше діагностують у чоловіків, хоча жінкам в 2 рази більше проводять апендектомію (що пов’язано з неправильною диференційною діагностикою з гінекологічними захворюваннями).

Де знаходиться апендицит? Згідно з анатомією сліпа кишка з апендиксом розміщуються в правій здухвинній ділянці. Часто сліпа кишка може мати інші положення: печінкове, тазове, лівостороннє, посередині живота, у лівому підребер’ї або в мішку кили.

Причини виникнення апендициту

Етіологія виникнення апендициту залишається незрозумілою, але можливі причини включають:

• обструкцію просвіту апендикса камінням, глистами, сторонніми тілами, злоякісними новоутвореннями (підвищується тиск усередині апендикса, відзначається застій вмісту, що може призвести до некрозу та перфорації);
• ішемію внаслідок порушення току крові, спазму, тромбозу, атеросклерозу апендикулярної артерії;
• порушення нервової трофіки апендикулярного відростка;
• лімфоїдну гіперплазію червоподібного відростка під час інфекції (Baird D.L.H. et al., 2017).

За формою запалення розрізняють такі види апендициту:

• катаральний;
• деструктивний — флегмонозну, гангренозну та змішані форми.

Перші симптоми апендициту

Як визначити симптоми апендициту? Лікар може діагностувати позитивні симптоми гострого апендициту:

• Ровзінга;
• Сітковського;
• Бартом’є — Міхельсона;
• Яуре — Розанова;
• Образцова;
• Щоткіна — Блюмберга;
• Воскресенського.

Під час огляду хворого:

• гіпертермія (37,2–37,6 °С при катаральній формі апендициту, 39–40 °С — при гангренозній або флегмонозній формах);
• підвищення частоти серцевих скорочень;
• явні ознаки апендициту — наявність ригідності м’язів у правій здухвинній ділянці (внаслідок подразнення пристінкового листка очеревини при запальному процесі);
• блідість.

При флегмонозному апендициті пацієнт скаржиться на постійний біль у правій здухвинній ділянці, часті блювання, гіпертермію до 38 °С, підвищення серцебиття. Під час огляду відзначаються ознаки перитоніту, лабораторно — підвищення рівня лейкоцитів зі зміщенням лейкоцитарної формули вліво.

При гангренозному апендициті знижується інтенсивність болю в правій здухвинній ділянці. Це свідчить про некроз нервових гілок блукаючого і симпатичних нервів, які іннервують апендикс. Під час огляду пацієнта — підвищення серцебиття, гіпертермія, блювання, загальна слабкість, апатія.

Хронічний апендицит

Хронічний апендицит є рідкісним захворюванням. Це тривале запалення або фіброз апендикса, які клінічно виявляються тривалим або періодичним болем у животі. Симптоми апендициту можуть тривати протягом тижнів, місяців і навіть кілька років. Точна етіологія хронічного апендициту незрозуміла. Можлива причина — часткова закупорка просвіту апендикса (Kanat B.H. et al., 2021). Згідно з результатами дослідження причинами хронічного апендициту можуть бути гастроентерит, злоякісне новоутворення, мезентеріальний тромбоз (Holm N. et al., 2022). Крім того, хронічний апендицит можуть діагностувати у пацієнтів із туберкульозом шлунково-кишкового тракту (Maharjan S., 2015).

Симптоми хронічного апендициту менш виражені, що може спричинити неправильну діагностику. У пацієнтів можуть бути скарги на періодичний тупий біль у верхній частині живота без іррадіації. Біль може супроводжуватися гіпертермією, нудотою та блюванням, не пов’язаним з дефекацією або сечовипусканням (Holm N. et al., 2022).

Симптоми апендициту у дітей

Апендицит є найчастішою причиною проведення абдомінального хірургічного втручання у дітей. Зазвичай його викликають види Escherichia coli та Streptococcus і, як правило, він є полімікробним. У клінічній практиці також описано випадок пневмококового апендициту (Chikhaoui A. et al., 2022).

Ознаки апендициту у дітей більш виражені через особливості анатомії червоподібного відростка, недостатніх пластичних властивостей очеревини, недостатнього розвитку великого чепця і високої реактивності дитячого організму. У дітей найчастіше відзначають температуру тіла вище 38 °C та діарею при апендициті (Salo M. et al., 2022).

Стадії захворювання

Розрізняють такі стадії захворювання:

• епігастральна — початкову (тривалість 2–4 год), больові відчуття локалізуються в епігастральній ділянці з диспептичним синдромом;
• місцеві симптоми — через 4–6 год від початку захворювання, клінічні прояви залежать від варіанта розміщення апендикса;
• стадія зменшення вираженості симптомів;
• ускладнення через 12–48 год від початку захворювання.

До ускладнень належать:

• апендикулярний інфільтрат (конгломерат тканин, що нещільно зрослися між собою, навколо запаленого червоподібного відростка);
• перитоніт;
• апендикулярний абсцес (обмеження ексудату прилеглими органами — петлі кишечнику, великий чепець) або флегмона;
• пілефлебіт (запалення ворітної вени);
• абсцес печінки;
• сепсис.

Діагностика апендициту

Діагностика гострого апендициту залишається складним завданням. У той час, як деякі настанови рекомендують використовувати стратифікацію ризику на основі клінічних параметрів, інші пропонують стандартну візуалізацію для всіх пацієнтів. Оскільки неоперативне лікування неускладненого апендициту було визначено як здійсненне та безпечне, диференціація між неускладненим та ускладненим апендицитом має першорядне значення.

Для діагностики апендициту пацієнтам призначають:

• загальний та біохімічний аналізи крові;
• ультразвукове сканування (виявлення потовщеного, гіпоехогенного та гіперемованого апендикса);
• комп’ютерну томографію з контрастом (сегментарне потовщення та підвищене поглинання контрасту червоподібним відростком); без розмаїття (перицекальне скручування, розширення червоподібного відростка, апікальне потовщення та аденопатія) (Holm N. et al., 2022).

Як лікувати пацієнта з апендицитом?

Стандартним методом лікування при гострому апендициті є апендектомія через відкриту лапаротомію або лапароскопію. В якості альтернативи неускладнений апендицит за певних обставин можна лікувати консервативно. Лікар призначає внутрішньовенно (в/в) антибіотики, інфузійну терапію. Згідно з результатами дослідження у 37% дорослих пацієнтів, які отримували консервативне лікування, проводять апендектомію протягом одного року (Teoule P. et al., 2020).

Відповідно до стандартів надання медичної допомоги хворим із гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини:

• для профілактики тромбоемболічних ускладнень перед та після апендектомії призначають гепарин натрію 5000 ОД підшкірно (п/ш) 2 рази на добу протягом 7 днів або еноксапарин натрію 0,2 або 0,4 мл п/ш 1 раз на добу протягом 7 днів;
• при катаральному апендициті призначають антибіотикотерапію: цефалоспорин 1-го покоління — цефазолін 1 г або 2-го покоління — цефуроксим 750 мг 1 раз в/в перед операцією;
• при флегмонозному апендициті перед операцією призначають цефуроксим 750 мг в/в або комбінацію пеніциліну широкого спектра дії з бета-лактамазою — ампіцилін з клавуланатом 1,2 г в/в або ампіцилін з сульбактамом 1,5 г в/в;
• при гангренозному апендициті призначають антибіотикотерапію під час та після операції: цефалоспорин 3-го покоління — цефотаксим 1 г в/м 3 рази на добу протягом 6 днів і метронідазол 0,5 г в/в 3 рази на добу протягом 6 днів; комбінацію амоксициліну з бета-лактамазою — амоксицилін з клавуланатом 1,2 г в/в 3 рази на добу протягом 6 днів або фторхінолони — моксифлоксацин 400 мг 1 раз на добу в/в протягом 6 днів;
• при апендициті, ускладненому періапендикулярним інфільтратом, призначають антибіотикотерапію: цефотаксим 1 г в/м 3 рази на добу протягом 6 днів і метронідазол 0,5 г в/в 3 рази на добу протягом 6 днів, або амоксицилін з клавуланатом в/в 3 рази на добу протягом 6 днів, або моксифлоксацин 400 мг 1 раз на добу в/в протягом 6 днів, або левофлоксацин 500 мг в/в 1 раз на добу протягом 6 днів. Проводять місцеву гіпотермію протягом 4 діб, лікувальний електрофорез, УВЧ-терапію 14–18 діб. При розсмоктуванні інфільтрату пацієнту рекомендовано планову операцію через 2–3 міс;
• при апендициті, ускладненому періапендикулярним інфільтратом з нагноєнням: антибіотикотерапія, місцева гіпотермія протягом 3 діб, передопераційна підготовка — профілактика тромбоемболічних ускладнень; операція — позаочеревинне дренування абсцесу;
• при апендициті з місцевим перитонітом перед операцією коригують дегідратацію розчинами електролітів і 5% глюкози. Призначають під час та після операції цефтріаксон 1 г в/в 1 раз протягом 7 днів і метронідазол 0,5% 100 мл в/в 2 рази на добу протягом 7 днів, або амоксицилін з клавуланатом 1,2 г в/в 3 рази на добу, або моксифлоксацин 400 мг в/в 1 раз на добу протягом 7 днів, або левофлоксацин 500 мг в/в 1 раз на добу протягом 7 днів;
• інфузійна терапія — розчин натрію хлориду 0,9%, розчин Рінгера та глюкози 5% в/в.

У післяопераційний період пацієнтам призначають:

• нестероїдні протизапальні препарати (похідні пропіонової кислоти) — кетопрофен 100 мг/м 2 рази на добу протягом 3 днів;
• при гангренозному апендициті або апендициті, ускладненому періапендикулярним інфільтратом, призначають антихолінестеразні засоби: неостигмін 0,05% 1 мл п/к 3 рази на добу протягом 2 днів, метоклопрамід 0,5% 2 мл в/м 2 рази на добу протягом 3 днів.

У сумнівних випадках при встановленні діагнозу «гострий апендицит» показана госпіталізація до хірургічного відділення під динамічний нагляд протягом 6 год (огляд кожні 2–3 год).

Профілактика

До профілактичних заходів належать:

• регулярні профілактичні огляди;
• своєчасне лікування при інфекційних процесах в організмі;
• прийом антибактеріальних засобів лише за призначенням лікаря;
• правильне харчування з необхідним вмістом клітковини;
• профілактика закрепів.