Геморой: класифікація, клінічні прояви, діагностика та лікування

Геморой — це збільшення (гіпертрофія) артеріо-венозної кавернозної тканини підслизового шару анального каналу та параректальної клітковини.

Класифікація геморою

У клінічній практиці геморой поділяють на:

• гострий (виникає внаслідок тромбозу судин гемороїдальних вузлів або випадання та защемлення вузлів);
• хронічний;
• зовнішній (внаслідок тромбозу зовнішніх гемороїдальних вузлів);
• внутрішній (внаслідок тромбозу внутрішніх гемороїдальних вузлів);
• комбінований (тромбоз внутрішніх та зовнішніх гемороїдальних вузлів).

Стадії гострого геморою:

1-ша стадія характеризується невеликими підшкірними вузликами, що викликають незначний біль, гіперемованою періанальною шкірою.

2-га стадія — різкий біль у періанальній зоні, гіперемія, ущільнення на 3-тю, 7-му і 11-ту години за циферблатом (для зручності під час опису локалізації патологічного процесу в прямій кишці лікарі користуються умовним циферблатом, який орієнтований при положенні хворого на спині); виражений сфінктероспазм. Біль у спокої, посилюється під час ходьби та сидіння.

3-тя стадія — уся окружність заднього проходу і періанальна ділянка охоплені запальним інфільтратом. Візуалізуються щільні, синюшного кольору, набряклі, покриті виразками внутрішні гемороїдальні вузли, які не вправляються.

4-та стадія — некроз вузлів, що випали, з можливим розвитком гострого парапроктиту.

Ступені хронічного геморою:

І ступінь — гемороїдальні кровотечі;

II ступінь — випадання вузлів при дефекації (з кровотечею або без неї) та самостійне їх вправлення в анальний канал;

III ступінь — випадання вузлів при дефекації (з кровотечею або без неї), що потребує допомоги при вправленні;

IV ступінь — вузли випадають постійно, навіть при зміні положення тіла.

Клінічні прояви геморою

При гострому геморої пацієнт скаржиться на:

• наявність гемороїдальних вузлів;
• гострий біль у періанальній ділянці та прямій кишці;
• виділення слизу, свербіж, кровотечу з ануса;
• почервоніння шкіри в ділянці ануса.

При хронічному геморої відзначають:

• часті кровотечі із заднього проходу, що виникають під час або відразу після акту дефекації внаслідок аліментарної травматизації вузлів під час проходження калових мас;
• випадання вузлів (через 5–7 років після появи перших симптомів геморою при дефекації, кашлі або напруженні із заднього проходу починають випадати гемороїдальні вузли);
• біль при дефекації.

Причини виникнення геморою

До причин виникнення геморою відносять:

• тривале сидіння в туалеті;
• хронічну діарею чи закреп;
• ожиріння;
• вагітність;
• анальний секс;
• дієту з низьким вмістом клітковини.

В основі патогенезу геморою лежить гіпертрофія кавернозних сплетень підслизового шару перехідної зони епітелію прямої кишки з подальшим їх випаданням. Крім того, можлива недостатність клапанного апарату гемороїдальних вен, що призводить до венозного стазу та тромбозу, розширення кавернозних вен, хронічного запального процесу, фіброзу та дистрофії м’язів, які оточують кавернозні тільця. Також можлива недостатність сполучнотканинних волокон у зоні фіксації вузлів.

Кавернозні сплетення прямої кишки закладаються у людей у ​​процесі ембріогенезу. Ці сплетення допомагають пом’якшити проходження калу через анальний канал. За рахунок гідравлічного заповнення кров’ю кавернозні сплетення герметизують просвіт прямої кишки.

Діагностика геморою

Зовнішній геморой лікар може побачити під час огляду анальної ділянки. Для діагностики внутрішнього геморою лікар проводить пальцеве дослідження, візуальний огляд нижньої частини товстої та прямої кишки аноскопом, ректоскопом або сигмоїдоскопом.

Що застосовувати при геморої?

При зовнішньому геморої зазвичай не потрібне спеціальне лікування, якщо він не викликає дискомфорту у пацієнта або не відбувається тромбоз судин гемороїдальних вузлів (Lohsiriwat V., 2015).

Консервативна терапія при геморої лікарськими засобами у формі ректальних супозиторіїв, мазей, гелів і таблеток:

• кортикостероїди: гідрокортизон у формі мазі по 25 г у тубі; супозиторіїв ректальних;
• місцевоанестезувальні засоби: бензокаїн у формі ректальної мазі, 200 мг/г по 28,4 г у тубі та супозиторіїв ректальних по 206 мг та прокаїн у формі ректальних супозиторіїв по 0,1 г;
• різні комбінації кортикостероїдів, спазмолітичних, в’яжучих та знеболювальних препаратів: буфексамак з вісмуту субгаллатом та лідокаїном у формі ректальної мазі, по 20 г мазі в тубі;
• антикоагулянти: гепарин натрію, гепарин натрію з бензокаїном у формі мазі 25; 30 г у тубі;
• біофлавоноїди: троксерутин у формі капсул по 300 мг, гелю 20 мг/г по 30; 35; 50 г у тубі, гелю 2% по 40; 45 г у тубі; діосмін у формі таблеток по 500; 600 та 1000 мг;
• осмотичні проносні засоби при закрепах: лактулоза у формі сиропу 667 мг/мл по 180; 200; 250; 300; 500, 1000 мл у флаконі; у формі орального розчину 667 мг/мл по 200; 500 мл у пляшці з мірною склянкою; сиропу 670 мг/мл по 100; 200 мл або по 500 мл у флаконі; сиропу 3,335 г/5 мл 100; 200 мл у полімерних флаконах; проносні на основі насіння подорожника яйцеподібного у формі капсул по 500 мг у блістері та гранул 3,25 г/5 г, по 5 г гранул у пакеті (Державний реєстр лікарських засобів);
• інші препарати: фенілефрин у формі ректальної мазі 2,5 мг/г, по 28,4 г у тубі; супозиторіїв ректальних по 5 мг.

Хірургічне лікування при геморої:

• паліативні втручання: склерозивна терапія, лазеротерапія, кріотерапія, лігування гемороїдальних вузлів, у тому числі латексними кільцями;
• радикальні операції: радикальна гемороїдектомія.

Основні рекомендації, розроблені Комітетом з клінічної практики Американського товариства хірургів товстої та прямої кишки (American Society of Colon and Rectal Surgeons — ASCRS), щодо вибору тактики лікування при геморої:

• пацієнтам із симптоматичним гемороєм та ректальною кровотечею показана повна ендоскопічна оцінка товстої кишки;
• зміна харчової поведінки шляхом збільшення споживання рідини та клітковини, а також консультування щодо звичок дефекації;
• пацієнтам з внутрішнім гемороєм I та II ступенів та деяким хворим з гемороєм III ступеня рекомендовані латексне лігування вузлів, склеротерапія та інфрачервона коагуляція;
• гемороїдектомію слід рекомендувати пацієнтам із зовнішнім або комбінованим внутрішнім та зовнішнім гемороєм з пролапсом.

Профілактика геморою

Для профілактики геморою рекомендовано:

• уникати сидячого способу життя;
• уникати тривалого сидіння в туалеті (тривалість нормальної дефекації — 5 хв);
• своєчасно лікувати закреп;
• вводити помірні фізичні навантаження (ходіння не менше 5 км на день, біг, плавання, ігрові види спорту);
• рідше піднімати важке в побуті;
• не бажано користуватися туалетним папером, рекомендований гігієнічний душ;
• стежити за регулярними та м’якими випорожненнями;
• вживати більше клітковини (зелень, овочі, фрукти);
• зменшити вживання продуктів, що закріплюють кал (хлібобулочні вироби, макарони, рис);
• пити велику кількість рідини (не менше 1,5 л на добу);
• для вагітних — правильне харчування та комплекс вправ для профілактики геморою.

Рекомендації щодо лікування при 1–4-й стадіях геморою

Згідно з американськими та японськими рекомендаціями щодо лікування пацієнтів з гемороєм 1–2-ї стадій, модифікація способу життя та профілактика закрепів і діареї мають вирішальне значення. При 3-4-й стадіях рекомендована гемороїдектомія. Ефективне лікування при геморої на сучасному етапі включає системну терапію з хірургічним та місцевим лікуванням.