По популярності
Лікарські засоби при захворюваннях серцево-судинної системи
1569 препаратів
Захворювання серцево-судинної системи є найчастішою причиною летальних наслідків у всьому світі. Наприклад, у 2019 р. вони зумовили близько 9 млн смертей, що становило 16% усіх летальних наслідків у світі.
Існує широкий спектр лікарських засобів, які застосовуються при захворюваннях серцево-судинної системи.
Відповідно до АТС-класифікації, їх поділяють на:
- кардіологічні препарати;
- гіпотензивні лікарські засоби;
- сечогінні препарати;
- периферичні вазодилататори;
- ангіопротектори;
- блокатори β-адренорецепторів;
- антагоністи кальцію;
- лікарські засоби, що впливають на ренін-ангіотензинову систему;
- гіполіпідемічні препарати.
Кардіологічні препарати включають декілька груп
Серцеві глікозиди — група препаратів рослинного походження та їх напівсинтетичних похідних, які виявляють кардіотонічну та антиаритмічну дію. Ці лікарські засоби пригнічують Na+K+-АТФазу кардіоміоцитів, внаслідок чого підвищується вміст іонів кальцію та стимулюється утворення актин-міозинових комплексів у кардіоміоцитах.
Серцеві глікозиди проявляють такі фармакологічні ефекти:
- збільшують силу та швидкість скорочення міокарда;
- підвищують рефрактерність передсердно-шлуночкового вузла;
- знижують частоту серцевих скорочень.
З огляду на ці ефекти застосування серцевих глікозидів показано при:
- тахісистолічній формі фібриляції передсердь у хворих з тяжкою хронічною серцевою недостатністю (ХСН);
- при ХСН із систолічною дисфункцією лівого шлуночка (фракція викиду лівого шлуночка менше 40%). Наприклад, дигоксин показаний для симптоматичного лікування пацієнтів із серцевою недостатністю класу III та IV за NYHA (Swedberg K. et al., 2005);
- пароксизмальних надшлуночкових тахіаритміях (фібриляція та тріпотіння передсердь, пароксизмальна надшлуночкова тахікардія) незалежно від того, чи діагностовано у пацієнта ХСН.
До групи кардіологічних препаратів також входять антиаритмічні препарати І та ІІІ класу.
Антиаритмічні препарати I класу ще називають мембраностабілізувальними засобами, оскільки вони блокують надходження в клітину іонів натрію швидкими натрієвими мембранними каналами. У цьому класі виділяють 3 підкласи: ІА (наприклад новокаїнамід), ІВ (лідокаїн, фенітоїн) та ІС (етацизин, пропафенон), їх показання до застосування дещо відрізняються:
- клас IА застосовують при надшлуночкових пароксизмальних тахікардіях, фібриляції та тріпотінні передсердь, шлуночковій тахікардії та екстрасистолії;
- клас ІВ призначають для усунення шлуночкових аритмій;
- клас IС застосовують з метою профілактики та лікування при всіх видах шлуночкової та надшлуночкової екстрасистолії, для профілактики та лікування при фібриляції передсердь (у тому числі у пацієнтів з синдромом Вольфа — Паркінсона — Уайта), для усунення АВ-тахікардії у хворих з синдромом Вольфа — Паркінсона-Уайта.
Важливо, що антиаритмічні препарати І класу не рекомендується призначати пацієнтам з органічними ураженнями серця. Під органічним ураженням серця розуміють Q-інфаркт міокарду в анамнезі, гіпертрофічну або дилятаційну кардіоміопатію, зниження фракції викиду лівого шлуночка нижче 45%, застійну або прогресуючу серцеву недостатність, гіпертрофію лівого шлуночка (товщина стінки за даними ехокардіографії ≥14 мм) або вроджені/набуті вади серця (Романова О.М., 2021).
Антиаритмічні препарати ІІІ класу за механізмом дії є блокаторами калієвих каналів, вони викликають значне уповільнення реполяризації, не впливаючи суттєво на швидкість деполяризації. Найбільш широко застосовуваним препаратом цього класу є аміодарон. Аміодарон призначають для профілактики та лікування при шлуночковій тахікардії, надшлуночковій тахікардії, фібриляції шлуночків, фібриляції та тріпотінні передсердь. При цьому лікарський засіб можна застосовувати у пацієнтів з органічними ураженнями серця.
До кардіологічних препаратів також належать вазодилататори, які застосовуються в кардіології, включаючи нітрати. Нітрати викликають розширення судин, переважно венозного русла за рахунок перетворення на оксид азоту. Оксид азоту є ендотелійзалежним фактором релаксації судин. Внаслідок венозної вазодилатації зменшується венозне повернення до серця (переднавантаження). При цьому постнавантаження серця також знижується за рахунок зниження тонусу гладких м'язів артеріол та зменшення системного судинного опору. Усе це призводить до перерозподілу коронарного кровотоку та зменшення ішемії міокарда, у тому числі субендокардіальних шарів (Швець Н.І. та співавт., 2008).
Неглікозидні кардіотонічні засоби — це група препаратів, що підвищують скоротливу здатність міокарда. До цієї групи належать епінефрин, норепінефрин, фенілефрин, допамін, добутамін. Зазначені препарати мають різні показання до застосування. Так, епінефрин призначають при анафілактичному шоці, зупинці серця, для усунення тяжких нападів при бронхіальній астмі, продовження дії місцевих анестетиків, норепінефрин — при гострій артеріальній гіпотензії, добутамін — при серцевій недостатності, кардіогенному шоці, гострій артеріальній гіпотензії, інфекційно-токсичному шоці та ін.
Гіпотензивні засоби
Артеріальна гіпертензія — хронічне захворювання серцево-судинної системи, діагностоване у близько 26% дорослого населення в усьому світі (Al Balushi K.A. et al., 2013). За оцінками експертів, кількість пацієнтів з артеріальною гіпертензією у світі становить понад 1 млрд (Jatic Z. et al., 2019).
Вегетативна нервова система регулює роботу серцево-судинної системи. Парасимпатичний відділ пригнічує серцево-судинну систему, симпатичний, відповідно — стимулює.
Агоністи центральних α2-адренорецепторів (метилдопа, клонідин) знижують активність симпатичного відділу нервової системи. Препарати цієї групи знижують артеріальний тиск за рахунок зменшення загального периферичного опору судин та меншою мірою — серцевого викиду. Вони є препаратами другого ряду для лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією (Швець Н.І. та співавт., 2008).
До групи гіпотензивних засобів належать і агоністи імідазолінових рецепторів (наприклад моксонідин), які також застосовуються у пацієнтів з артеріальною гіпертензією при недостатній ефективності терапії препаратами першого ряду.
Блокатори α-адренорецепторів залежно від їх селективності можуть застосовуватися як для усунення гіпертонічних кризів (неселективний, наприклад, фентоламін), так і для лікування у особливих груп пацієнтів з артеріальною гіпертензією (селективні, наприклад, доксазозин, блокатори α1-адренорецепторів застосовують при артеріальній гіпертензії у пацієнтів з аденомою передміхурової залози, еректильною дисфункцією, облітеруючим атеросклерозом нижніх кінцівок) (Швець Н.І. та співавт, 2008). Селективний блокатор α1-адренорецепторів урапідил застосовують як у терапії хворих з тяжкою, резистентною артеріальною гіпертензією, так і для усунення гіпертонічних кризів.
Сечогінні препарати
Сечогінні препарати (діуретики) поділяють на групи залежно від їх активності, хімічної будови та механізму дії (основна відмінність полягає в тому, в якому відділі ниркових канальців вони пригнічують реабсорбцію іонів натрію). Це група різних лікарських засобів, що виявляють сечогінну дію, тобто збільшують екскрецію іонів натрію та води. Діуретики застосовують при артеріальній гіпертензії, серцевій недостатності. Вони також показані для симптоматичної терапії при периферичних набряках, застої в малому колі кровообігу та набряку легень (Swedberg K. et al., 2005).
Петльові діуретики: найчастіше застосовувані представники — фуросемід, торасемід. Препарати цієї групи мають ряд фармакологічних особливостей, що відрізняють їх від інших діуретиків:
- мають більш виражену, ніж інші діуретики, дію;
- ефект цих препаратів короткочасний;
- підвищують виведення як іонів натрію, так і калію, магнію, хлору і кальцію;
- можливий розвиток феномену «рикошету» — стану, за якого підвищення виділення іонів натрію під дією петльових діуретиків змінюється його затримкою після припинення прийому препарату;
- посилюють нирковий кровообіг;
- можлива рефлекторна стимуляція симпатичної нервової системи, збільшення утворення реніну та простацикліну.
Тіазидні та тіазидоподібні діуретики порівняно з петльовими виявляють менш виражену сечогінну дію. У той же час вони мають більш тривалий ефект. При регулярному застосуванні сприяють підвищенню вмісту у крові сечової кислоти, а також збільшують виведення іонів калію. Діуретична дія цих препаратів зменшується при зниженні швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ). Вони неефективні при ШКФ нижче 20 мл/хв. Тіазидні та тіазидоподібні діуретики мають пряму розслаблювальну дію на гладкі м'язи судин.
У той же час тіазидоподібний діуретик індапамід виявляє діуретичну дію навіть при нирковій недостатності. У низьких дозах (до 2,5 мг на добу) його діуретичний ефект не виражений, він діє переважно як артеріальний вазодилататор і широко застосовується в комплексній терапії при артеріальній гіпертензії. Важливо, що у разі систематичного застосування індапаміду знижується ризик розвитку інсульту. Іншими особливостями індапаміду є те, що він може застосовуватися, у тому числі тривалий час, у хворих на цукровий діабет, остеопороз (Швець Н.І. та співавт., 2008).
Ангіопротектори
Група ангіопротекторів включає засоби для лікування пацієнтів з гемороєм та анальними тріщинами, препарати, що застосовуються при варикозному розширенні вен, та капіляростабілізувальні засоби.
Геморой — поширене проктологічне захворювання, яке тільки в США є причиною близько 4 млн звернень до лікувальних закладів на рік (Yang J.Y. et al., 2019). У терапії пацієнтів з гемороєм застосовують місцеві засоби (супозиторії, гелі, мазі), венотоніки, склеротерапію, а також оперативні втручання у разі неефективності консервативного лікування (Lohsiriwat V., 2015). На думку експертів, більшу частину симптомів геморою (біль, свербіж, печіння в ділянці анального отвору) можна усунути за допомогою лікарських препаратів (Hall J.F., 2013). Найчастіше місцеві засоби, призначені для лікування пацієнтів з гемороєм, включають місцеві анестетики, гепарин, екстракт беладони, полідоканол та інші препарати, що виявляють знеболювальну, протизапальну, протинабрякову та протисвербіжну дію.
Лікарські засоби, що застосовуються при варикозному розширенні вен, найчастіше містять природні біофлованоїди діосмін та геспередин. Гесперидин виявляє протизапальну, антиоксидантну та антипроліферативну дію (Xiong H. et al., 2019). Діосмін має флеботонічний та венопротекторний ефекти та застосовується як при хронічній венозній недостатності та варикозному розширенні вен, так і при геморої та лімфедемі (Russo R. et al., 2018).
До капіляростабілізувальних засобів відноситься і природний біофлавоноїд кверцетин. Його застосовують у кардіології при ішемічній хворобі серця, стенокардії, нейроциркуляторній дистонії. Крім того, кверцетин призначають для профілактики виразкових уражень шлунково-кишкового тракту, спричинених застосуванням нестероїдних протизапальних препаратів у комплексній терапії гнійно-запальних уражень м'яких тканин, гломерулонефриту та інших захворювань. Це пов'язано з тим, що кверцетин виявляє протизапальну, противірусну, антиоксидантну, антиканцерогенну та психостимулювальну активність, а також інгібує перекисне окиснення ліпідів, агрегацію тромбоцитів та знижує проникність капілярів (Li Y. et al., 2016).
Блокатори β-адренорецепторів
Механізм дії блокаторів β-адренорецепторів полягає в тому, що препарати цієї групи перешкоджають взаємодії катехоламінів (адреналіну, норадреналіну) з β-адренорецепторами. У результаті блокади β1-адренорецепторів не відбувається активація мембранної аденілатциклази, що призводить до зниження утворення всередині клітин циклічного аденозинмонофосфату, відповідно, зменшується надходження іонів кальцію в кардіоміоцити та клітини провідної системи серця. Ці процеси призводять до зниження автоматизму, пригнічення провідності, зменшення частоти та сили серцевих скорочень.
Таким чином, препарати групи блокаторів β-адренорецепторів мають такі основні фармакологічні ефекти:
- антишемічний;
- антиаритмічний;
- антигіпертензивний.
Також препарати цієї групи мають ряд ефектів, пов'язаних з блокадою β2-адренорецепторів:
- бронхоспастичний;
- вазоспастичний;
- підвищення тонусу матки;
- негативні метаболічні ефекти: пригнічення ліполізу, глікогенолізу та секреції інсуліну інсулярним апаратом підшлункової залози.
Ще один важливий у клінічному відношенні ефект блокаторів β-адренорецепторів – це зниження агрегації тробоцитів у зоні атеросклеротичного ураження коронарних судин.
Існують різні класифікації блокаторів β-адренорецепторів залежно від їх кардіоселективності, ліпофільності, наявності внутрішньої симпатоміметичної активності.
Так, до кардіоселективних блокаторів β-адренорецепторів належать атенолол, бетаксолол, метопролол, небіволол. До некардіоселективних — пропранолол, карведилол, лабеталол та ін.
Високою кардіоселективністю характеризується небіволол. Бісопролол також має високу селективність щодо β1-адренорецепторів, що дозволяє застосовувати препарат у пацієнтів із супутньою хронічною обструктивною хворобою легень, а також із захворюванням периферичних судин (Sirak T.E. et al., 2004; Le Jemtel T.H. et al., 2007).
При цьому небіволол, карведилол і лабеталол володіють вазодилатуючими властивостями.
Якими є показання до застосування препаратів групи блокаторів β-адренорецепторів?
- Ішемічна хвороба серця, включаючи стабільну стенокардію напруги та гострий коронарний синдром;
- різні аритмії, включаючи синусову тахікардію, екстрасистолію, профілактика шлуночкових та передсердних аритмій;
- артеріальна гіпертензія;
- хронічна серцева недостатність, включаючи застійну серцеву недостатність та діастолічну дисфункцію лівого шлуночка. У дослідженнях було показано, що симпатична активація погіршує прогноз щодо серцевої недостатності і підвищує ризик летального наслідку (Lowes B.D. et al., 2002). Сучасні рекомендації щодо лікування пацієнтів із серцевою недостатністю включають такі препарати: бісопролол, небіволол, карведилол та метопролол з уповільненим вивільненням (Swedberg K. et al., 2005). Тривале застосування блокаторів β-адренорецепторів дозволяє зменшити вираженість ремоделювання міокарду та підвищити фракцію викиду лівого шлуночка. Крім того, в дослідженнях показано, що при тривалому застосуванні блокаторів β-адренорецепторів знижується ризик летального наслідку у хворих з серцевою недостатністю (Metra M. et al., 2007);
- захворювання, пов'язані з підвищенням тонусу симпатичної нервової системи: у комплексній терапії при тиреотоксикозі, есенціальному треморі, гіперсимпатикотонічних вегетативних кризах.
Блокатори β-адренорецепторів на фармацевтичному ринку представлені як у формі монопрепаратів, так і у формі фіксованих комбінацій (наприклад атенолол/хлорталідон, бісопролол/амлодипін, небіволол/гідрохлортіазид).
Антагоністи кальцію
Препарати цієї групи називають блокаторами кальцієвих каналів. Назва групи пояснюється механізмом дії цих лікарських засобів — вони обмежують надходження в клітину через потенціалзалежні повільні кальцієві канали іонів кальцію. У результаті розвивається вазодилатація прорезистивних судин — артерій і артеріол. Крім того, зменшується здатність м'язових волокон серцевого м'яза скорочуватися, тобто знижується скоротливість міокарда.
Таким чином, антагоністи кальцію мають наступні фармакологічні ефекти:
- антиангінальний (протиішемічний);
- гіпотензивний (знижують артеріальний тиск);
- кардіо- та нефропротекторний;
- антиаритмічний;
- антиатерогенний;
- антиагрегантний;
- дигідропіридинові антагоністи кальцію сприяють зниженню тиску в легеневій артерії та бронходилатації;
- сприяють збільшенню коронарного кровотоку, оскільки викликають дилатацію коронарних судин.
Важливо, що блокатори кальцієвих каналів мають тканинну селективність і не впливають на скелетні м'язи, травний тракт і нервові клітини.
Існує кілька різних класифікацій препаратів цієї групи. За хімічною будовою виділяють дигідропіридини, бензодіазепіни та фенілалкіламіни.
Показання до застосування дещо відрізняються залежно від того, до якої групи належить певний представник групи антагоністів кальцієвих каналів.
Якщо говорити загалом, то представники цієї групи застосовуються при артеріальній гіпертензії, ішемічній хворобі серця (включаючи стабільну стенокардію напруги та вазоспастичну стенокардію), синдромі Рейно.
Антагоністи кальцію 1-го покоління, такі як дилтіазем та верапаміл, застосовують для лікування пацієнтів з ішемічною хворобою серця з надшлуночковою тахіаритмією, для усунення пароксизмів надшлуночкових тахікардій з вузькими комплексами QRS. Також ці препарати призначають у складі комплексної терапії при гіпертрофічній кардіоміопатії та для контролю частоти серцевих скорочень при фібриляції та тріпотінні передсердь (Швець Н.І. та співавт., 2008).
На фармацевтичному ринку доступні не тільки монопрепарати антагоністів кальцію, але й комбінації з препаратами інших груп (наприклад амлодипін/індапамід).
Лікарські засоби, що діють на ренін-ангіотензинову систему
Відповідно до сучасних уявлень про патогенез артеріальної гіпертензії, ключова роль у розвитку цього захворювання належить активації ренін-ангіотензинової системи (Wu F. et al., 2015). Засоби, що діють на ренін-ангіотензинову систему, відносяться до препаратів першого ряду, які застосовуються при артеріальній гіпертензії.
Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ). Механізм дії цих препаратів полягає в блокуванні перетворення неактивного ангіотензину I на активний ангіотензин II за допомогою блокування ангіотензинперетворювального ферменту. Це призводить до зниження активності компонентів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи як тих, що циркулюють у крові, так і тканинних. Виходячи з цього, препарати цієї групи мають такі основні фармакологічні ефекти:
- знижують загальний периферичний судинний опір;
- знижують артеріальний тиск, не викликаючи тахікардії;
- посилюють утворення ендотелієм судин оксиду азоту та зменшують ендотеліальну дисфункцію;
- покращують коронарний, нирковий, церебральний кровообіг;
- проявляють органопротекторну дію: кардіопротекторну (сповільнюють ремоделювання серця, попереджаючи розвиток та прогресування фіброзних змін у міокарді, дилатацію лівого шлуночка, знижують ризик розвитку аритмій) та ренопротекторну (знижують ризик порушення функції нирок);
- перешкоджають прогресуванню атеросклерозу.
Існують різні класифікації ІАПФ. Залежно від тривалості дії виділяють:
- препарати короткої дії (каптоприл) — тривалість антигіпертензивного ефекту становить 4–6 год, застосовуються переважно для усунення гіпертонічних кризів;
- середньої тривалості дії – тривалість антигіпертензивного ефекту становить близько 12 год, зазвичай рекомендується прийом 2 рази на добу — еналаприл, фозиноприл.
- тривалої дії — застосовуються 1 раз на добу — раміприл, лізиноприл, периндоприл.
ІАПФ показані при артеріальній гіпертензії, серцевій недостатності, гострому інфаркті міокарда пацієнтам із стабільною гемодинамікою.
ІАПФ можуть бути рекомендовані хворим з артеріальною гіпертензією та цукровим діабетом для профілактики та лікування ускладнень з боку нирок. Також препарати цієї групи можуть бути рекомендовані пацієнтам з ішемічною хворобою серця для профілактики серцево-судинних ускладнень (інсульту, інфаркту) (Швець Н.І. та співавт, 2008).
ІАПФ представлені на фармацевтичному ринку як у формі монопрепаратів, так і у формі фіксованих подвійних та потрійних комбінацій, наприклад, таких як периндоприл/індапамід, лізиноприл/гідрохлоротіазид, периндоприл/індапамід/амлодипін та ін., що дозволяє підібрати оптимальний препарат для кожного пацієнта.
Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА)
Препарати цієї групи також називаються сартанами. Їх дія обумовлена блокуванням ефектів ангіотензину II, опосередкованих впливом на АТ-1 ангіотензинові рецептори, розташовані в судинній стінці, надниркових залозах та печінці.
БРА викликають зниження артеріального тиску шляхом зниження судинного опору. Вони виявляють органопротекторну дію. Так, кардіопротекторний ефект полягає в тому, що препарати цієї групи сприяють регресу гіпертрофії міокарда та гладком'язових клітин судин. Ренопротекторний ефект полягає в тому, що БРА покращують нирковий кровотік, сприяють зменшенню мікроальбумінурії у хворих з артеріальною гіпертензією та діабетичною нефропатією. Також препарати цієї групи покращують ендотеліальну функцію судин, підвищують синтез оксиду азоту ендотелієм, сприяють гальмуванню агрегації тромбоцитів. При цьому сартани не впливають на вуглеводний або ліпідний метаболізм, що дозволяє рекомендувати їх пацієнтам з цукровим діабетом та метаболічним синдромом (Al Balushi K.A. et al., 2013).
На фармацевтичному ринку представлені різні комбіновані препарати сартанів та сечогінних засобів. Наприклад, у дослідженнях продемонстрована хороша переносимість та більш виражена порівняно з монотерапією антигіпертензивна дія комбінації валсартану/гідрохлортіазиду (Nash D.T., McNamara M.S., 2009). Цю комбінацію можна рекомендувати як стартову терапію при артеріальній гіпертензії (Zappe D.H. et al., 2010). Також на фармацевтичному ринку доступні і потрійні фіксовані комбінації, до складу яких входить сартан, діуретик та блокатор кальцієвих каналів.
Гіполіпідемічні препарати
Гіполіпідемічні препарати застосовують при атеросклерозі. Залежно від зміни рівнів різних фракцій холестерину в крові можуть бути рекомендовані різні лікарські засоби цієї групи. Найчастіше застосовуються препарати з групи статинів, а також фібрати, езетіміб, омега-3 поліненасичені жирні кислоти та нова група ліпідознижувальних препаратів — інгібітори пропротеїнової конвертази субтилізин-кексинового типу 9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 — pcsk9).
У результаті досліджень продемонстровано, що статини не лише знижують рівень загального холестерину та холестерину ліпопротеїнів низької щільності, але й спричиняють низку плейотропних ефектів. Так, статини сприяють стабілізації атеросклеротичних бляшок, виявляють пряму судиннорозширювальну та антиішемічну дію, інгібують проліферацію гладком'язових клітин судин, проявляють антитромботичні ефекти, сприяють підвищенню синтезу оксиду азоту ендотелієм судин. Також статини мають протизапальний ефект, знижують рівень С-реактивного білка, запобігають розвитку та прогресуванню гіпертрофії лівого шлуночка.
Особливостями терапії статинами є те, що курс прийому препаратів цієї групи має бути максимально тривалим. Приймати статини необхідно ввечері, під час вечері, оскільки синтез холестерину в організмі найінтенсивніший у нічний час (Швець Н.І. та співавт., 2008).
