По популярности
Препараты при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
1542 препарата
Заболевания сердечно-сосудистой системы являются наиболее частой причиной летальных исходов во всем мире. Например, в 2019 г. они обусловили около 9 млн смертей, что составило 16% всех летальных исходов в мире.
Существует широкий спектр лекарственных средств, применяемых при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
Согласно АТС- классификации, их разделяют на:
- кардиологические препараты;
- гипотензивные лекарственные средства;
- мочегонные препараты;
- периферические вазодилататоры;
- ангиопротекторы;
- блокаторы β-адренорецепторов;
- антагонисты кальция;
- лекарственные средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему;
- гиполипидемические препараты.
Кардиологические препараты включают несколько групп
Сердечные гликозиды — группа препаратов растительного происхождения и их полусинтетических производных, проявляющих кардиотоническое и антиаритмическое действие. Эти лекарственные средства ингибируют Na+K+-АТФазу кардиомиоцитов, вследствие чего повышается содержание ионов кальция и стимулируется образование актин-миозиновых комплексов в кардиомиоцитах.
Сердечные гликозиды оказывают следующие фармакологические эффекты:
- увеличивают силу и скорость сокращения миокарда;
- повышают рефрактерность предсердно-желудочкового узла;
- снижают частоту сердечных сокращений.
Учитывая эти эффекты, применение сердечных гликозидов показано при:
- тахисистолической форме фибрилляции предсердий у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью (ХСН);
- при ХСН с систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка менее 40%). Например, дигоксин показан для симптоматического лечения пациентов с сердечной недостаточностью класса III и IV по NYHA (Swedberg K. et al., 2005);
- пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмиях (фибрилляции и трепетании предсердий, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии) независимо от того, диагностирована ли у пациента ХСН.
В группу кардиологических препаратов также входят антиаритмические препараты I и III класса.
Антиаритмические препараты I класса также называют мембраностабилизирующими средствами поскольку они блокируют поступление в клетку ионов натрия по быстрым натриевым мембранным каналам. В этом классе выделяют 3 подкласса: IА (например новокаинамид), IВ (лидокаин, фенитоин) и IС (этацизин, пропафенон), их показания к применению несколько отличаются:
- класс IА применяют при наджелудочковых пароксизмальных тахикардиях, фибрилляции и трепетании предсердий, желудочковой тахикардии и экстрасистолии;
- класс IВ применяют для купирования желудочковых аритмий.
- класс IС применяют с целью профилактики и лечения при всех видах желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии, профилактики и лечения при фибрилляции предсердий (в том числе у пациентов с синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта), для купирования АВ-тахикардии у больных с синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта.
Важно, что антиаритмические препараты I класса не рекомендуется назначать пациентам с органическими поражениями сердца. Под органическими поражениями сердца понимают Q-инфаркт миокарда в анамнезе, гипертрофическую или дилатационную кардиомиопатию, снижение фракции выброса левого желудочка ниже 45%, застойную или прогрессирующую сердечную недостаточность, гипертрофию левого желудочка (толщина стенки по данным эхокардиографии ≥14 мм) или врожденные/приобретенные пороки сердца (Романова О.Н., 2021).
Антиаритмические препараты III класса по механизму действия являются блокаторами калиевых каналов, они вызывают значительное замедление реполяризаци, не влияя существенно на скорость деполяризации. Наиболее широко применяемым препаратом этого класса является амиодарон. Амиодарон применяют для профилактики и лечения при желудочковой тахикардии, наджелудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, фибрилляции и трепетании предсердий. При этом лекарственное средство можно назначать пациентам с органическими поражениями сердца.
К кардиологическим препаратам также относятся вазодилататоры, применяемые в кардиологии, включая нитраты. Нитраты вызывают расширение сосудов, преимущественно венозного русла за счет превращения в оксид азота. Оксид азота является эндотелийзависимым фактором релаксации сосудов. Вследствие венозной вазодилатации уменьшается венозный возврат к сердцу (преднагрузка). При этом постнагрузка сердца также снижается за счет снижения тонуса гладких мышц артериол и уменьшения системного сосудистого сопротивления. Все это приводит к перераспределению коронарного кровотока и уменьшению ишемии миокарда, в том числе субэндокардиальных слоев (Швец Н.И. и соавт., 2008).
Негликозидные кардиотонические средства — это группа лекарственных препаратов, повышающих сократительную способность миокарда. К этой группе относятся эпинефрин, норэпинефрин, фенилэфрин, допамин, добутамин. Указанные препараты имеют различные показания к применению. Так, эпинефрин назначают при анафилактическом шоке, остановке сердца, для купирования тяжелых приступов при бронхиальной астме, продления действия местных анестетиков, норэпинефрин — при острой гипотензии, добутамин — при сердечной недостаточности, кардиогенном шоке, острой гипотензии, инфекционно-токсическом шоке и др.
Гипотензивные средства
Артериальная гипертензия — хроническое заболевание сердечно-сосудистой системы, диагностированное у около 26% взрослого населения во всем мире (Al Balushi K.A. еt al., 2013). По оценкам экспертов, число пациентов с артериальной гипертензией в мире составляет более 1 млрд (Jatic Z. et al., 2019).
Вегетативная нервная система регулирует работу сердечно-сосудистой системы. Парасимпатический отдел воздействует на сердечно-сосудистую систему угнетающе, симпатический — соответственно, стимулирующе.
Агонисты центральных α2-адренорецепторов (метилдопа, клонидин) снижают активность симпатического отдела нервной системы. Препараты этой группы снижают артериальное давление за счет уменьшения общего периферического сопротивления сосудов и, в меньшей степени, сердечного выброса. Они являются препаратами второго ряда для лечения пациентов с артериальной гипертензией (Швец Н.И. и соавт., 2008).
К группе гипотензивных средств относятся и агонисты имидазолиновых рецепторов (например моксонидин), которые также применяются у пациентов с артериальной гипертензией при недостаточной эффективности терапии препаратами первого ряда.
Блокаторы α-адренорецепторов в зависимости от их селективности могут применяться как для купирования гипертонических кризов (неселективные, например, фентоламин), так и для лечения у особых групп пациентов с артериальной гипертензией (селективные, например, доксазозин, блокаторы α1-адренорецепторов применяют при артериальной гипертензии у пациентов с аденомой предстательной железы, эректильной дисфункцией, облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей) (Швец Н.И. и соавт, 2008). Селективный блокатор α1-адренорецепторов урапидил применяют как в терапии больных с тяжелой, резистентной артериальной гипертензией, так и для купирования гипертонических кризов.
Мочегонные препараты
Мочегонные препараты (диуретики) подразделяют на группы в зависимости от их активности, химического строения и механизма действия (основное отличие заключается в том, в каком отделе почечных канальцев они подавляют реабсорбцию ионов натрия). Это группа различных лекарственных средств, проявляющих мочегонное действие, то есть увеличивающих экскрецию ионов натрия и воды. Диуретики применяют при артериальной гипертензии, сердечной недостаточности. Они также показаны для симптоматической терапии при периферических отеках, застое в малом круге кровообращения и отеке легких (Swedberg K. et al., 2005).
Петлевые диуретики: наиболее часто применяемые представители — фуросемид, торасемид. Препараты этой группы имеют ряд фармакологических особенностей, отличающих их от других диуретиков:
- оказывают более выраженное, чем другие диуретики, действие;
- эффект данных препаратов кратковременный;
- повышают выведение не только ионов натрия, но и калия, магния, хлора и кальция;
- возможно развитие феномена «рикошета» — состояния, при котором повышение выделения ионов натрия под действием петлевых диуретиков сменяется его задержкой после прекращения приема препарата;
- усиливают почечный кровоток;
- возможна рефлекторная стимуляция симпатической нервной системы, увеличение образования ренина и простациклина.
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики по сравнению с петлевыми проявляют менее выраженное мочегонное действие. В то же время они оказывают более длительный эффект. При регулярном применении способствуют повышению содержания в крови мочевой кислоты, а также увеличивают выведение ионов калия. Диуретическое действие этих препаратов уменьшается при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Они неэффективны при СКФ ниже 20 мл/мин. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики оказывают прямое расслабляющее действие на гладкие мышцы сосудов.
В то же время тиазидоподобный диуретик индапамид проявляет диуретическое действие даже при почечной недостаточности. В низких же дозах (до 2,5 мг/сут) его диуретический эффект не выражен, он действует преимущественно как артериальный вазодилататор и широко применяется в комплексной терапии при артериальной гипертензии. Важно, что при систематическом применении индапамида снижается риск развития инсульта. Другими особенностями индапамида является то, что он может применяться, в том числе длительно, у больных с сахарным диабетом, остеопорозом (Швец Н.И. и соавт., 2008).
Ангиопротекторы
Группа ангиопротекторов включает средства для лечения геморроя и анальных трещин, препараты, применяемые при варикозном расширении вен, и капилляростабилизирующие средства.
Геморрой — распространенное проктологическое заболевание, которое только в США является причиной около 4 млн обращений в лечебные учреждения в год (Yang J.Y. еt al., 2019). В терапии пациентов с геморроем применяют местные средства (суппозитории, гели, мази), венотоники, склеротерапию, а также оперативные вмешательства в случае неэффективности консервативного лечения (Lohsiriwat V., 2015). По мнению экспертов, большую часть симптомов геморроя (боль, зуд, жжение в области анального отверстия) можно купировать с помощью лекарственных препаратов (Hall J.F., 2013). Зачастую местные средства, предназначенные для лечения пациентов с геморроем, включают местные анестетики, гепарин, экстракт красавки, полидоканол и другие препараты, проявляющие обезболивающее, противовоспалительное, противоотечное и противозудное действие.
Лекарственные средства, применяемые при варикозном расширении вен, зачастую содержат природные биофлованоиды диосмин и геспередин. Гесперидин проявляет противовоспалительное, антиоксидантное и антипролиферативное действие (Xiong H. et al., 2019). Диосмин оказывает флеботонический и венопротекторный эффекты и применяется как при хронической венозной недостаточности и варикозном расширении вен, так и при геморрое и лимфедеме (Russo R. et al., 2018).
К капилляростабилизирующим средствам относится и природный биофлавоноид кверцетин. Его применяют в кардиологии при ишемической болезни сердца, стенокардии, нейроциркуляторной дистонии. Кроме того, кверцетин назначают для профилактики язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, вызванных применением нестероидных противовоспалительных препаратов, в комплексной терапии гнойно-воспалительных поражений мягких тканей, гломерулонефрита и других заболеваний. Это связано с тем, что кверцетин проявляет противовоспалительную, противовирусную, антиоксидантную, антиканцерогенную и психостимулирующую активность, а также ингибирует перекисное окисление липидов, агрегацию тромбоцитов и снижает проницаемость капилляров (Li Y. et al., 2016).
Блокарторы β-адренорецепторов
Механизм действия блокаторов β-адренорецепторов заключается в том, что препараты этой группы препятствуют взаимодействию катехоламинов (адреналина, норадреналина) с β-адренорецепторами. В результате блокады β1-адренорецепторов не происходит активация мембранной аденилатциклазы, что приводит к снижению образования внутри клеток циклического аденозинмонофосфата, соответственно, уменьшается поступление ионов кальция в кардиомиоциты и клетки проводящей системы сердца. Эти процессы ведут к снижению автоматизма, угнетению проводимости, уменьшению частоты и силы сердечных сокращений.
Таким образом, препараты группы блокаторов β-адренорецепторов оказывают такие основные фармакологические эффекты:
- антиишемический;
- антиаритмический;
- антигипертензивный.
Также препараты данной группы оказывают ряд эффектов, связанных с блокадой β2-адренорецепторов:
- бронхоспастический;
- вазоспастический;
- повышение тонуса матки;
- негативные метаболические эффекты: подавление липолиза, гликогенолиза и секреции инсулина инсулярным аппаратом поджелудочной железы.
Еще один важный в клиническом отношении эффект блокаторов β-адренорецепторов — это снижение агрегации тробоцитов в зоне атеросклеротического поражения коронарных сосудов.
Существуют различные классификации блокаторов β-адренорецепторов в зависимости от их кардиоселективности, липофильности, наличия внутренней симпатомиметической активности.
Так, к кардиоселективным блокаторам β-адренорецепторов относятся атенолол, бетаксолол, метопролол, небиволол. К некардиоселективным — пропранолол, карведилол, лабеталол и др.
Высокой кардиоселективностью характеризуется небиволол. Бисопролол также обладает высокой селективностью в отношении β1-адренорецепторов, что позволяет применять препарат у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких, а также с заболеванием периферических сосудов (Sirak T.E. et al., 2004; Le Jemtel T.H. et al., 2007).
При этом небиволол, карведилол и лабеталол обладают вазодилатирующими свойствами.
Каковы показания к применению препаратов из группы блокаторов β-адренорецепторов?
- Ишемическая болезнь сердца, включая стабильную стенокардию напряжения и острый коронарный синдром;
- различные аритмии, включая синусовую тахикардию, экстрасистолию, профилактика желудочковых и предсердных аритмий;
- артериальная гипертензия;
- хроническая сердечная недостаточность, включая застойную сердечную недостаточность и диастолическую дисфункцию левого желудочка. В исследованиях было показано, что симпатическая активация ухудшает прогноз при сердечной недостаточности и повышает риск летального исхода (Lowes B.D. et al., 2002). Современные рекомендации по лечению сердечной недостаточности включают такие препараты: бисопролол, небиволол, карведилол и метопролол с замедленным высвобождением (Swedberg K. et al., 2005). Длительное применение блокаторов β-адренорецепторов позволяет уменьшить выраженности ремоделирования миокарда и повысить фракцию выброса левого желудочка. Кроме того, в исследованиях показано, что при длительном применении блокаторов β-адренорецепторов снижается риск летального исхода у больных с сердечной недостаточностью (Metra M. еt al., 2007).
- заболевания, связанные с повышением тонуса симпатической нервной системы: в комплексной терапии тиреотоксикоза, эссенциального тремора, гиперсимпатикотонических вегетативных кризов.
Блокаторы β-адренорецепторов на фармацевтическом рынке представлены как в форме монопрепаратов, так и в форме фиксированных комбинаций (например атенолол/хлорталидон, бисопролол/амлодипин, небиволол/гидрохлоротиазид).
Антагонисты кальция
Препараты этой группы еще называют блокаторами кальциевых каналов. Названия группы объясняется механизмом действия этих лекарственных средств — они ограничивают поступление в клетку через потенциалзависимые медленные кальциевые каналы ионов кальция. В результате развивается вазодилатация так называемых резистивных сосудов — артерий и артериол. Кроме того, уменьшается способность мышечных волокон сердечной мышцы сокращаться, то есть снижается сократимость миокарда.
Таким образом, антагонисты кальция оказывают следующие фармакологические эффекты:
- антиангинальный (противоишемический);
- гипотензивный (снижают артериальное давление);
- кардио- и нефропротекторный;
- антиаритмический;
- антиатерогенный;
- антиагрегантный;
- дигидропиридиновые антагонисты кальция способствуют снижению давления в легочной артерии и бронходилатации;
- способствуют увеличению коронарного кровотока, поскольку вызывают дилатацию коронарных сосудов.
Важно, что блокаторы кальциевых каналов обладают тканевой селективностью и не влияют на скелетные мышцы, пищеварительный тракт и нервные клетки.
Существует несколько различных классификаций препаратов этой группы. По химическому строению выделяют дигидропиридины, бензотиазепины и фенилалкиламины.
Показания к применению несколько отличаются в зависимости от того, к какой группе относится конкретный представитель группы антагонистов кальциевых каналов.
Если говорить в общем, то представители этой группы применяются при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (ИБС) (включая стабильную стенокардию напряжения и вазоспастическую стенокардию), синдрома Рейно.
Антагонисты кальция 1-го поколения, такие как дилтиазем и верапамил, применяют для лечения больных ИБС с наджелудочковой тахиаритмией, для купирования пароксизмов наджелудочковых тахикардий с узкими комплексами QRS. Также эти препараты назначают в составе комплексной терапии при гипертрофической кардиомиопатии и для контроля частоты сердечных сокращений при фибрилляции и трепетании предсердий (Швец Н.И. и соавт., 2008).
На фармацевтическом рынке доступны не только монопрепараты антагонистов кальция, но и их комбинации с препаратами других групп (например амлодипин/индапамид).
Лекарственные средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему
Согласно современным представлениям о патогенезе артериальной гипертензии, ключевая роль в развитии данного заболевания принадлежит активации ренин-ангиотензиновой системы (Wu F. et al., 2015). Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему, относятся к препаратам первого ряда, применяемым при артериальной гипертензии.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Механизм действия этих препаратов заключается в блокировании превращения неактивного ангиотензина I в активный ангиотензин II посредством блокирования ангиотензинпревращающего фермента. Это ведет к снижению активности как циркулирующих в крови, так и тканевых компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Исходя из этого, препараты данной группы оказывают следующие основные фармакологические эффекты:
- снижают общее периферическое сосудистое сопротивление;
- снижают артериальное давление, не вызывая тахикардии;
- усиливают выработку эндотелием сосудов оксида азота и уменьшают эндотелиальную дисфункцию;
- улучшают коронарное, почечное, церебральное кровообращение;
- оказывают органопротекторное действие: кардиопротекторное (замедляют ремоделирование сердца, предупреждая развитие и прогрессирование фиброзных изменений в миокарде, дилатации левого желудочка, снижают риск развития аритмий) и ренопротекторное (снижают риск нарушения функции почек);
- препятствуют прогрессированию атеросклероза.
Существуют различные классификации иАПФ. В зависимости от длительности действия выделяют:
- препараты короткого действия (каптоприл) — продолжительность антигипертензивного эффекта составляет 4–6 ч, применяются преимущественно для купирования гипертонических кризов;
- средней длительности действия — продолжительность антигипертензивного эффекта составляет около 12 ч, обычно рекомендуется прием 2 раза в сутки — эналаприл, фозиноприл.
- длительного действия — применяются 1 раз в сутки — рамиприл, лизиноприл, периндоприл.
иАПФ показаны при артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, остром инфаркте миокарда пациентам со стабильной гемодинамикой.
иАПФ могут быть рекомендованы больным с артериальной гипертензией и сахарным диабетом для профилактики и лечения осложнений со стороны почек. Также препараты этой группы могут быть рекомендованы пациентам с ишемической болезнью сердца для профилактики сердечно-сосудистых осложнений (инсульта, инфаркта) (Швец Н.И. и соавт, 2008).
иАПФ представлены на фармацевтическом рынке как в форме монопрепаратов, так и в форме фиксированных двойных и тройных комбинаций, например таких как периндоприл/индапамид, лизиноприл/гидрохлоротиазид, периндоприл/индапамид/амлодипин и др., что позволяет подобрать оптимальный препарат для каждого пациента.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)
Препараты данной группы также называются сартанами. Их действие обусловлено блокированием эффектов ангиотензина II, опосредованных влиянием на АТ-1 ангиотензиновые рецепторы, расположенные в сосудистой стенке, надпочечниках и печени.
БРА вызывают снижение артериального давления за счет снижения сосудистого сопротивления. Они проявляют органопротекторное действие. Так, кардиопротекторный эффект заключается в том, что препараты данной группы способствуют регрессу гипертрофии миокарда и гладкомышечных клеток сосудов. Ренопротекторный эффект заключается в том, что БРА улучшают почечный кровоток, способствуют уменьшению микроальбуминурии у больных с АГ и диабетической нефропатией. Также препараты данной группы улучшают эндотелиальную функцию сосудов, повышают синтез оксида азота эндотелием, способствуют торможению агрегации тромбоцитов. При этом сартаны не оказывают негативного воздействия на углеводный или липидный метаболизм, что позволяет рекомендовать их пациентам с сахарным диабетом и метаболическим синдромом (Al Balushi K.A. еt al., 2013).
На фармацевтическом рынке представлены различные комбинированные препараты сартанов и мочегонных средств. Например, в исследованиях продемонстрирована хорошая переносимость и более выраженное по сравнению с монотерапией антигипертензивное действие комбинации валсартана/гидрохлоротиазида (Nash D.T., McNamara M.S., 2009). Данную комбинацию можно рекомендовать в качестве стартовой терапии при артериальной гипертензии (Zappe D.H. et al., 2010). Также на фармацевтическом рынке доступны и тройные фиксированные комбинации, в состав которых входит сартан, диуретик и блокатор кальциевых каналов.
Гиполипидемические препараты
Гиполипидемические препараты применяют при атеросклерозе. В зависимости от изменения уровней различных фракций холестерина в крови, могут быть рекомендованы различные лекарственные средства из этой группы. Наиболее часто применяются препараты из группы статинов, а также фибраты, эзетимиб, омега-3 ненасыщенные жирные кислоты и новая группа липидоснижающих препаратов — ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 — pcsk9).
В результате исследований продемонстрировано, что статины не только снижают уровень общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности, но и оказывают ряд плейотропных эффектов. Так, статины способствуют стабилизации атеросклеротических бляшек, проявляют прямое сосудорасширяющее и антиишемическое действие, ингибируют пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, оказывают антитромботические эффекты, способствуют повышению синтеза оксида азота эндотелием сосудов. Также статины оказывают противовоспалительный эффект, снижают уровень С-реактивного белка, предотвращают развитие и прогрессирование гипертрофии левого желудочка.
Особенностями терапии статинами является то, что курс приема препаратов данной группы должен быть максимально длительным. Принимать статины необходимо вечером, во время ужина, поскольку синтез ХС в организме наиболее интенсивен в ночные часы (Швец Н.И. и соавт., 2008).
