Аппендицит: как диагностировать и лечить?

Что такое аппендицит?

Аппендицит – острое воспаление аппендикса, часто развивается из-за нарушений пассажа содержимого из просвета аппендикса, инфекции или повышения давления внутри просвета аппендикса.

Зачастую заболевание возникает в возрасте 10–20 лет. Воспаление аппендикса чаще диагностируют у мужчин, хотя женщины в 2 раза чаще подвергаются аппендэктомии (что связано с неправильной дифференциальной диагностикой с гинекологическими заболеваниями).

Где находится аппендицит? Согласно анатомии слепая кишка с аппендиксом размещаются в правой подвздошной области. Часто слепая кишка может иметь другие положения: печеночное, тазовое, левостороннее, посредине живота, в левом подреберье или в мешке кисты.

Причины возникновения аппендицита

Этиология возникновения аппендицита остается невыясненной, но возможные причины включают:

• обструкцию просвета аппендикса камнями, глистами, инородными телами, злокачественными образованиями (повышается давление внутри аппендикса, отмечается застой содержимого, что может привести к некрозу и перфорации);
• ишемию вследствие нарушения тока крови, спазма, тромбоза, атеросклероза аппендикулярной артерии;
• нарушения нервной трофики аппендикулярного отростка;
• лимфоидную гиперплазию червеобразного отростка во время инфекции ( Baird D.L.H. et al., 2017).

По форме воспаления различают такие виды аппендицита:

• катаральный;
• деструктивный – флегмонозную, гангренозную и смешанные формы.

Первые симптомы аппендицита

Как определить симптомы аппендицита? Врач может диагностировать положительные симптомы острого аппендицита:

• Ровзинга;
• Ситковского;
• Бартомье — Михельсона;
• Яуре — Розанова;
• Образцова;
• Щеткина — Блюмберга;
• Воскресенского.

При осмотре больного:

• гипертермия (37,2–37,6 °С при катаральной форме аппендицита, 39–40 °С — при гангренозной или флегмонозной формах);
• повышение частоты сердечных сокращений;
• явные признаки аппендицита – наличие ригидности мышц в правой подвздошной области (вследствие раздражения пристеночного листа брюшины при воспалительном процессе);
• бледность.

При флегмонозном аппендиците пациент жалуется на постоянную, нарастающую боль в правой подвздошной области, частую рвоту, гипертермию до 38 °С, повышение сердцебиения. При осмотре отмечаются признаки перитонита, лабораторно — повышение уровня лейкоцитов со смещением лейкоцитарной формулы влево.

При гангренозном аппендиците снижается интенсивность боли в правой подвздошной области. Это свидетельствует о некрозе нервных веток блуждающего и симпатических нервов, которые иннервируют аппендикс. При осмотре пациента — повышение сердцебиения, гипертермия, рвота, общая слабость, апатия.

Хронический аппендицит

Хронический аппендицит является редким заболеванием. Это длительное воспаление или фиброз аппендикса, которые клинически проявляются длительной или периодической болью в животе. Симптомы аппендицита могут длиться на протяжении недель, месяцев и даже нескольких лет. Точная этиология хронического аппендицита не выяснена. Возможная причина — частичная закупорка просвета аппендикса (Kanat B.H. et al., 2021). Согласно результатам исследования причинами хронического аппендицита могут быть гастроэнтерит, злокачественное новообразование, мезентериальный тромбоз (Holm N. et al., 2022). Кроме того, хронический аппендицит могут диагностировать у пациентов с туберкулезом желудочно-кишечного тракта (Maharjan S., 2015).

Симптомы хронического аппендицита менее выражены, что может привести к неправильной диагностике. У пациентов могут быть жалобы на периодическую тупую боль в верхней части живота без иррадиации. Боль может сопровождаться гипертермией, тошнотой и рвотой, не связанной с дефекацией или мочеиспусканием (Holm N. et al., 2022).

Симптомы аппендицита у детей

Аппендицит является наиболее частой причиной проведения абдоминального хирургического вмешательства у детей. Обычно его вызывают виды Escherichia coli и Streptococcus и, как правило, он является полимикробным. В клинической практике также описан случай пневмококкового аппендицита (Chikhaoui A. et al., 2022).

Признаки аппендицита у детей более выражены из-за особенностей анатомии червеобразного отростка, недостаточных пластичных свойств брюшины, недостаточного развития большого чепца и высокой реактивности детского организма. У детей чаще всего отмечают температуру тела выше 38 °C и диарею при аппендиците (Salo M. et al., 2022).

Стадии заболевания

Различают такие стадии заболевания:

• эпигастральная — начальная (длительность 2–4 ч), болевые ощущения локализируются в эпигастральной области с диспептическим синдромом;
• местные симптомы — через 4–6 ч от начала заболевания, клинические проявления зависят от варианта размещения аппендикса;
• стадия уменьшения выраженности симптомов;
• осложнения — через 12–48 ч от начала заболевания.

К осложнениям относят:

• аппендикулярный инфильтрат (конгломерат неплотно сросшихся между собой тканей вокруг воспаленного червеобразного отростка);
• перитонит;
• аппендикулярный абсцесс (отграничение экссудата близлежащими органами — петли кишечника, большой чепец) или флегмона;
• пилефлебит (воспаление воротной вены);
• абсцесс печени;
• сепсис.

Диагностика аппендицита

Диагностика острого аппендицита остается сложной задачей. В то время как некоторые руководства рекомендуют использовать стратификацию риска на основе клинических параметров, другие предлагают стандартную визуализацию для всех пациентов. Поскольку неоперативное лечение неосложненного аппендицита было определено как выполнимое и безопасное, дифференциация между неосложненным и осложненным аппендицитом имеет первостепенное значение.

Для диагностики аппендицита пациентам назначают:

• общий и биохимический анализы крови;
• ультразвуковое сканирование (выявление утолщенного, гипоэхогенного и гиперемированного аппендикса);
• компьютерную томографию с контрастом (сегментарное утолщение и повышенное поглощение контраста червеобразным отростком); без контраста (перицекальное скручивание, расширение червеобразного отростка, апикальное утолщение и аденопатия) (Holm et al., 2022).

Как лечить пациента с аппендицитом?

Стандартным методом лечения при остром аппендиците является аппендэктомия через открытую лапаротомию или лапароскопию. В качестве альтернативы неосложненный аппендицит при определенных обстоятельствах можно лечить консервативно. Врач назначает внутривенно (в/в) антибиотики, инфузионную терапию. Согласно результатам исследования 37% взрослых пациентов, получавших консервативное лечение, подвергаются аппендэктомии в течение одного года (Teoule P. et al., 2020).

В соответствии со стандартами оказания медицинской помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости:

• для профилактики тромобоэмболических осложнений перед и после аппендектомии назначают гепарин натрия 5000 ЕД подкожно (п/к) 2 раза в сутки в течение 7 дней или эноксапарин натрия 0,2 или 0,4 мл п/к 1 раз в сутки в течение 7 дней;
• при катаральном аппендиците назначают антибиотикотерапию: цефалоспорин 1-го поколения — цефазолин 1 г или 2-го поколения — цефуроксим 750 мг 1 раз в/в перед операцией;
• при флегмонозном аппендиците перед операцией назначают цефуроксим 750 мг в/в или комбинацию пенициллина широкого спектра действия с бета-лактамазой — ампицилин с клавуланатом 1,2 г в/в или ампицилин с сульбактамом 1,5 г в/в;
• при гангренозном аппендиците назначают антибиотикотерапию во время и после операции: цефалоспорин 3-го поколения — цефотаксим 1 г внутримышечно (в/м) 3 раза в сутки в течение 6 дней и метронидазол 0,5 г в/в 3 раза в сутки в течение 6 дней или комбинацию амоксициллина с бета-лактамазой — амоксициллин с клавуланатом 1,2 г в/в 3 раза в сутки в течение 6 дней или фторхинолоны — моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки в/в в течение 6 дней;
• при аппендиците, осложненном периаппендикулярным инфильтратом, назначают антибиотикотерапию: цефотаксим 1 г в/м 3 раза в сутки в течение 6 дней и метронидазол 0,5 г в/в 3 раза в сутки в течение 6 дней или амоксициллин с клавуланатом 1,2 г в/в 3 раза в сутки в течение 6 дней, или моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки в/в в течение 6 дней, или левофлоксацин 500 мг в/в 1 раз в сутки в течение 6 дней. Проводят местную гипотермию в течение 4 сут, лечебный электрофорез, УВЧ-терапию 14–18 сут. При рассасывании инфильтрата пациенту рекомендована плановая операция через 2–3 мес;
• при аппендиците, осложненном периаппендикулярным инфильтратом с нагноением: антибиотикотерапия, местная гипотермия в течение 3 сут, предоперационная подготовка — профилактика тромбоэмболических осложнений; операция — внебрюшинное дренирование абсцесса;
• при аппендиците с местным перитонитом перед операцией проводят коррекцию дегидратации растворами электролитов и 5% глюкозы. Назначают во время и после операции цефтриаксон 1 г в/в 1 раз в течение 7 дней и метронидазол 0,5% 100 мл в/в 2 раза в сутки в течение 7 дней или амоксициллин с клавуланатом 1,2 г в/в 3 раза в сутки, или моксифлоксацин 400 мг в/в 1 раз в сутки в течение 7 дней, или левофлоксацин 500 мг в/в 1 раз в сутки в течение 7 дней;
• инфузионная терапия — раствор натрия хлорида 0,9%, раствор Рингера и глюкозы 5% в/в.

В послеоперационный период пациентам назначают:

• нестероидные противовоспалительные препараты (производные пропионовой кислоты) — кетопрофен 100 мг в/м 2 раза в сутки в течение 3 дней;
• при гангренозном аппендиците или аппендиците, осложненном периаппендикулярным инфильтратом, назначают антихолинэстеразные средства: неостигмин 0,05% 1 мл п/к 3 раза в сутки в течение 2 дней, метоклопрамид 0,5% 2 мл в/м 2 раза в сутки в течение 3 дней.

В сомнительных случаях при установлении диагноза «острый аппендицит» показана госпитализация в хирургическое отделение под динамическое наблюдение в течение 6 ч (осмотр каждые 2–3 ч).

Профилактика

К профилактическим мероприятиям относят:

• регулярные профилактические осмотры;
• своевременное лечение при инфекционных процессах в организме;
• прием антибактериальных средств только по назначению врача;
• правильное питание с необходимым содержимым клетчатки;
• профилактика запоров.