Геморрой: классификация, клинические проявления, диагностика и лечение

Геморрой — это увеличенная (гипертрофированная) артерио-венозная кавернозная ткань подслизистого слоя анального канала и параректальной клетчатки.

Классификация геморроя

В клинической практике геморрой разделяют на:

• острый (возникает вследствие тромбоза сосудов геморроидальных узлов или выпадения и ущемления узлов);
• хронический;
• наружный (в результате тромбоза наружных геморроидальных узлов);
• внутренний (в результате тромбоза внутренних геморроидальных узлов);
• комбинированный (тромбоз внутренних и наружных геморроидальных узлов).

Стадии острого геморроя:

1-я стадия характеризуется небольшими, слегка болезненными подкожными узелками, гиперемированной перианальной кожей.

2-я стадия — перианальная зона резко болезненная, гиперемированная, уплотненная на 3-, 7- и 11-й час по циферблату (для удобства при описании локализации патологического процесса в прямой кишке врачи пользуются условным циферблатом, который ориентирован при положении больного на спине); выраженный сфинктероспазм. Боль в покое, усиливается при ходьбе и сидении.

3-я стадия — вся окружность заднего прохода и перианальный участок охвачены воспалительным инфильтратом. Визуализируются плотные, синюшного цвета, набухшие, изъязвленные внутренние геморроидальные узлы, которые не вправляются.

4-я стадия — некроз выпавших узлов с возможным развитием острого парапроктита.

Степени хронического геморроя:

I степень — геморроидальные кровотечения;

II степень — выпадение узлов при дефекации (с кровотечением или без него) и самостоятельное их вправление в анальный канал;

III степень — выпадение узлов при дефекации (с кровотечением или без него), требующее помощи при вправлении;

IV степень — узлы выпадают постоянно, даже при изменении положения тела.

Клинические проявления геморроя

При остром геморрое пациент жалуется на:

• наличие геморроидальных узлов;
• острую боль в перианальной области и прямой кишке;
• выделение слизи, зуд, кровотечение из ануса;
• покраснение кожи в области ануса.

При хроническом геморрое отмечают:

• частые кровотечения из заднего прохода, возникающие во время или сразу после акта дефекации вследствие алиментарной травматизации узлов при прохождении каловых масс;
• выпадение узлов (через 5–7 лет после появления первых симптомов геморроя при дефекации, кашле или натуживании с заднего прохода начинают выпадать геморроидальные узлы);
• боль при дефекации.

Причины возникновения геморроя

К причинам возникновения геморроя относят:

• длительное сидение в туалете;
• хроническая диарея или запор;
• ожирение;
• беременность;
• анальный секс;
• диета с низким содержанием клетчатки.

В основе патогенеза геморроя лежит гипертрофия кавернозных сплетений подслизистого слоя переходной зоны эпителия прямой кишки с последующим их выпадением. Кроме того, возможна недостаточность клапанного аппарата геморроидальных вен, что приводит к венозному стазу и тромбозу, расширению кавернозных вен, хроническому воспалительному процессу, фиброзу и дистрофии мышц, которые окружают кавернозные тельца. Также возможна недостаточность соединительнотканных волокон в зоне фиксации узлов.

Кавернозные сплетения прямой кишки закладываются у людей в процессе эмбриогенеза. Эти сплетения помогают смягчить прохождение кала через анальный канал. За счет гидравлического наполнения кровью кавернозные сплетения герметизируют просвет прямой кишки.

Диагностика геморроя

Наружный геморрой врач может увидеть при осмотре анальной области. Для диагностики внутреннего геморроя врач проводит пальцевое исследование, визуальный обзор нижней части толстой и прямой кишки аноскопом, ректоскопом или сигмоидоскопом.

Чем лечить геморрой?

При наружном геморрое обычно не требуется специальное лечение, если только он не вызывает дискомфорта у пациента или не происходит тромбоз сосудов геморроидальных узлов (Lohsiriwat V., 2015).

Консервативная терапия при геморрое лекарственными средствами в форме суппозиториев ректальных, мазей, гелей и таблеток:

• кортикостероиды: гидрокортизон в форме мази по 25 г в тубе; суппозиториев ректальных;
• местноанестезирующие средства: бензокаин в форме ректальной мази, 200 мг/г по 28,4 г в тубе и суппозиториев ректальных по 206 мг и прокаин в форме суппозиториев ректальных по 0,1 г;
• различные комбинации кортикостероидов, спазмолитических, вяжущих и обезболивающих препаратов: буфексамак с висмута субгаллатом и лидокаином в форме мази ректальной, по 20 г мази в тубе;
• антикоагулянты: гепарин натрия, гепарин натрия с бензокаином в форме мази по 25; 30 г в тубе;
• биофлавоноиды: троксерутин в форме капсул по 300 мг, геля 20 мг/г по 30; 35; 50 г в тубе, геля 2% по 40; 45 г в тубе; диосмин в форме таблеток по 500; 600 и 1000 мг;
• осмотические слабительные средства при запорах: лактулоза в форме сиропа 667 мг/мл по 180; 200; 250; 300; 500, 1000 мл во флаконе; в форме раствора орального 667 мг/мл по 200; 500 мл в бутылке с мерным стаканчиком; сиропа 670 мг/мл по 100; 200 мл или по 500 мл во флаконе; сиропа 3,335 г/5 мл по 100; 200 мл в полимерных флаконах; слабительные на основе семян подорожника яйцевидного в форме капсул по 500 мг в блистере и гранул 3,25 г/5 г, по 5 г гранул в пакете (Государственный реестр лекарственных средств);
• прочие препараты: фенилэфрин в форме ректальной мази 2,5 мг/г, по 28,4 г в тубе; суппозиториев ректальных по 5 мг.

Хирургическое лечение при геморрое:

• палиативные вмешательства: склерозирующая терапия, лазеротерапия, криотерапия, лигирование геморроидальных узлов, в том числе и латексными кольцами;
• радикальные операции: радикальная геморроидэктомия.

Основные рекомендации, разработанные Комитетом по клинической практике Американского общества хирургов толстой и прямой кишки (American Society of Colon and Rectal Surgeons, ASCRS), по выбору тактики лечения при геморрое:

• пациентам с симптоматическим геморроем и ректальным кровотечением показана полная эндоскопическая оценка толстой кишки;
• изменение пищевого поведения путем увеличения потребления жидкости и клетчатки, а также консультирование по поводу привычек дефекации;
• пациентам с внутренним геморроем I и II степеней и некоторым больным с геморроем III степени рекомендованы латексное лигирование узлов, склеротерапия и инфракрасная коагуляция;
• геморроидэктомию следует рекомендовать пациентам с наружным или комбинированным внутренним и внешним геморроем с пролапсом.

Профилактика геморроя

Для профилактики геморроя рекомендовано:

• избегать сидячего образа жизни;
• избегать длительного сидения в туалете (продолжительность нормальной дефекации — 5 мин);
• своевременно лечить запор;
• вводить умеренные физические нагрузки (хождение не менее 5 км в день, бег, плавание, игровые виды спорта);
• реже поднимать тяжелое в быту;
• не желательно пользоваться туалетной бумагой, рекомендован гигиенический душ;
• следить за регулярным и мягким стулом;
• употреблять больше клетчатки (зелень, овощи, фрукты);
• уменьшить употребление продуктов, которые закрепляют кал (хлебобулочные изделия, макароны, рис);
• пить большое количество жидкости (не менее 1,5 л в сутки);
• для беременных — правильное питание и комплекс упражнений для профилактики геморроя.

Рекомендации по лечению при 1-4-й стадиях геморроя

Согласно американским и японским рекомендациям по лечению пациентов с геморроем 1–2-й стадий, модификация образа жизни и профилактика запоров и диареи имеют решающее значение. При 3–4-й стадиях рекомендована геморроидэктомия. Эффективное лечение при геморрое на современном этапе включает системную терапию с хирургическим и местным лечением.