По популярності
Лікарські засоби при захворюваннях крові, порушеннях кровотворення
603 препарати
Кров — це складна багатокомпонентна рідка «тканина» організму, яка виконує безліч різних функцій. Найбільш відомою з них є перенесення кисню з легенів до інших органів та тканин, її забезпечують еритроцити. Однак кров виконує й захисну функцію (лейкоцити), є універсальним середовищем для транспорту поживних речовин і продуктів життєдіяльності, гормонів та медіаторів різних біологічних процесів. Крім того, підтримання крові в рідкому вигляді в судинному руслі і в той же час запобігання крововтраті при травмах забезпечує система гемостазу.
Антитромботичні препарати
Антиагреганти
Популярність антиагрегантної терапії зумовлена тим, що у нормі тромбоцити відіграють ключову роль в опосередковуванні тромбозу. Однак їх внутрішньосудинна активація при ішемічній хворобі серця або за наявності артеріального стенту (зокрема коронарної артерії) є основною причиною рецидивної ішемії міокарда в найближчий період після черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ). З цієї причини антиагрегантна терапія, що була розпочата під час ЧКВ і триває не менше 30 днів після неї, є основою антитромботичної терапії після цієї процедури при гострому коронарному синдромі або стенокардії, що прогресує (Hoshino H., 2021).
Найвідомішим антиагрегантним препаратом є ацетилсаліцилова кислота (75–300 мг/добу), яка переважно застосовується для вторинної профілактики тромбоемболічних ускладнень при серцево-судинних та цереброваскулярних захворюваннях. Вона необоротно ацетилює циклооксигеназу (ЦОГ)-1, пригнічуючи продукцію тромбоксану-А2 та зменшуючи агрегацію тромбоцитів. Клопідогрел забезпечує більш ефективний захист від тромбоемболій, ніж ацетилсаліцилова кислота, при вторинній профілактиці інфаркту міокарда, цереброваскулярних та периферичних судинних захворювань. Клопідогрел незворотно пригнічує аденозиндифосфатні (АДФ) рецептори на мембранах тромбоцитів, знижуючи агрегацію тромбоцитів. Комбінована терапія з низькими дозами ацетилсаліцилової кислоти та клопідогрелу застосовується у пацієнтів з інфарктом міокарда, яким показана тромболітична терапія. Дипіридамол застосовують у поєднанні з пероральними антикоагулянтами для профілактики тромбоемболічних ускладнень при протезуванні клапанів серця. Він інгібує клітинне поглинання аденозину, що призводить до його більшої доступності для зв'язування з рецептором аденозину на тромбоцитах. Він також пригнічує фермент циклічний гуанозинмонофосфат. Дипіридамол має нижчу антиагрегантну активність порівняно з ацетилсаліциловою кислотою та блокаторами рецепторів АДФ, та його дія на фосфодіестеразу припиняється протягом 24 год після відміни лікарського засобу. Прасугрел та тикагрелор — антитромбоцитарні препарати нового покоління. На сьогодні вони показані тільки для застосування у поєднанні з ацетилсаліциловою кислотою для вторинної профілактики серцево-судинних та цереброваскулярних захворювань. Прасугрел має необоротну антитромбоцитарну активність за рахунок зв'язування з рецепторами АДФ P2Y12. Тикагрелор є алостеричним антагоністом, який оборотно блокує рецептори АДФ підтипу P2Y12. На відміну від клопідогрелу та прасугрелу тикагрелор не є проліками та не вимагає метаболічної активації для антитромбоцитарної активності (Mahmood Н., 2020).
Антикоагулянти
Протягом багатьох десятиліть антагоністи вітаміну К (АВК) були єдиними пероральними антикоагулянтами, доступними для клінічного застосування з метою первинної та вторинної профілактики венозних та артеріальних тромбоемболічних ускладнень. АВК незмінно демонструють високу ефективність у багатьох умовах і нині використовуються мільйонами пацієнтів у всьому світі. Лабораторні та клінічні дослідження надають дані про складну фармакокінетику та фармакодинаміку АВК, їх взаємодії, антитромботичні ефекти та ризики, пов'язані з їх застосуванням. АВК мають антикоагулянтну дію, перешкоджаючи циклічному взаємоперетворенню вітаміну К та його 2,3-епоксидного метаболіту, тим самим модулюючи γ-карбоксилювання залишків глутамату на N-кінцевих ділянках вітамін К-залежних білків. Вітамін К-залежні фактори згортання крові II, VII, IX і X потребують γ-карбоксилювання для забезпечення їх прокоагулянтної активності, а застосування АВК призводить до синтезу в печінці частково карбоксильованих та декарбоксильованих білків зі зниженою коагулянтною активністю.
В останні десятиліття в клінічну практику введені пероральні антикоагулянти, а саме прямий інгібітор тромбіну дабігатрану етексилат і прямий інгібітор фактора Ха ривароксабан, які схвалені для клінічного застосування (Ageno W., 2012) й активно застосовуються в якості альтернативи АВК завдяки кращій переносимості та передбачуваності лікувального ефекту.
Група гепарину
Гепарин (або нефракціонований гепарин — НФГ) — високосульфатований полісахарид, який широко застосовується для лікувальної чи профілактичної антикоагуляції як основний клінічний антикоагулянт. Антикоагулянтна активність гепарину зумовлена його здатністю інгібувати численні фактори коагуляційного каскаду. Гепарин зв'язується з антитромбіном як інгібітором серинової протеази, а основними мішенями його дії є білки, що забезпечують згортання крові, включаючи фактор Ха і фактор IIа (тромбін).
Низькомолекулярні гепарини (НМГ) складаються з коротших ланцюгів фрагментованого гепарину, які отримують шляхом контрольованої хімічної або ферментативної деполімеризації НФГ. Внаслідок незначних структурних відмінностей НМГ клінічно не взаємозамінні. Більшість НМГ мають середню молекулярну масу 4–5 кДа, триваліший період напіввиведення з плазми крові, кращу біодоступність за низьких доз, а також більш передбачуваний лікувальний ефект, ніж НФГ. Тому НМГ зазвичай вводять п/ш на відміну від НФГ, кращим шляхом введення якого є в/в.
Ультранизькомолекулярний гепарин (УНМГ), фондапаринукс, характеризується ще меншою довжиною білкового ланцюга із середньою молекулярною масою 1,5–3,5 кДа.
До переваг УНМГ належить вищий рівень біодоступності, більш тривалий період напіввиведення з плазми крові, нижчий ризик кровотечі та остеопорозу (особливо при тривалому застосуванні) та проникнення через гематоенцефалічний бар'єр. УНМГ мають високу анти-Ха активність за відсутності анти-IIа активності (Onishi A., 2016).
Тромболітичні препарати
Основою лікування при гострому тромбозі є антикоагулянтна терапія, а метою останньої — запобігання поширенню гострого тромбозу, рецидиву та емболізації. Найчастіше застосовуваними антикоагулянтами є НФГ, НМГ та АВК. На жаль, антикоагулянтна терапія сама по собі не дозволяє швидко відновити прохідність оклюзованих судин, і у пацієнтів з високим ризиком розвитку гострої венозної недостатності, рецидиву венозної тромбоемболії або посттромботичного синдрому її може бути недостатньо для досягнення оптимальних результатів. На відміну від антикоагулянтів, які знижують здатність організму утворювати нові тромби, тромболітичні засоби діють шляхом перетворення плазміногену на плазмін і таким чином активно сприяють руйнуванню тромбів, що вже утворилися. У світовій практиці застосовують такі тромболітики, як стрептокіназа, урокіназа, альтеплаза та рекомбінантний активатор тканинного плазміногену (Tarango C., 2017). Медикаментозний тромболізис є терапією вибору у разі фрагментації тромбу та оклюзії артеріальних гілок. Зокрема, метод дозволяє провести реваскуляризацію навіть у невеликих дистальних артеріях, прохідність яких неможливо відновити за допомогою хірургічного втручання (Giannakakis S., 2017).
Антигеморагічні засоби
Інгібітори фібринолізу
Фібриноліз є фізіологічним компонентом гемостазу, який обмежує утворення тромбів. Однак після пошкодження тканин, пов'язаного з травмою або хірургічним втручанням, ішемією і реперфузією, контактом крові з великими неендотеліальними поверхнями, такими як контури штучного кровообігу, або як фактор, що зумовлює інші порушення гемостазу, надмірний фібриноліз може призводити до коагулопатії (Levy J. H., 2019). Саме тому інгібітори фібринолізу є одним з важливих інструментів зупинки кровотечі в інтенсивній терапії.
Апротинін є інгібітором протеази широкого спектра дії, який оборотно утворює комплекси з активним залишком серину в різних протеазах плазми крові, оборотно інгібує трипсин, калікреїн, плазмін, еластазу та є найпотужнішим антифібринолітичним засобом. Однак, крім цих прямих ефектів на плазматичну систему згортання крові, апротинін також пригнічує рецептор тромбіну, що бере участь як у каскаді коагуляції, так і в патогенезі запальних реакцій. ε-амінокапронова кислота є синтетичним інгібітором активації плазміногену з молекулярною масою ~131 дальтон. Експерименти in vitro та клінічні дослідження показують, що для інгібування системної фібринолітичної активності потрібна концентрація ε-амінокапронової кислоти в плазмі ~130 мкг/мл. Рекомендується вводити препарат в/в краплинно в початковій дозі 10 г з подальшою безперервною в/в інфузією 1 г/год. Транексамова кислота є аналогом лізину, який оборотно зв'язується з ділянками зв'язування лізину на плазміногені, пригнічуючи його здатність з'єднуватися з декількома білками, включаючи фібрин. У молярному відношенні транексамова кислота в 7–10 разів більш ефективна, ніж ε-амінокапронова кислота, і характеризується більш стійкою антифібринолітичною активністю в тканинах (Levy J.H., 2019).
Фактори згортання крові та індуктори їх синтезу
Кровотечу також можна зупинити шляхом утворення кров'яного згустку у зоні травматичного ушкодження кровоносних судин. Для цього локально застосовують окремі фактори згортання (наприклад фібриноген у формі для місцевого нанесення) або плазму людської крові з активованими факторами згортання. При вродженому чи набутому дефіциті факторів згортання (наприклад при гемофілії типу А) пацієнту системно (в/в) вводять рекомбінантний фактор згортання, якого наразі не вистачає. Якщо ж у людини спостерігається дефіцит кількох факторів згортання, зумовлений дефіцитом вітаміну К, то введення синтетичного вітаміну К дозволяє природним шляхом відновити дефіцит прокоагулянтів. Однак необхідно враховувати, що сам по собі вітамін К не має гемостатичної дії, тож лікувальний ефект розвивається не раніше ніж через 24 год після початку введення (Компендіум, 2022).
Антианемічні засоби
Анемія — це гематологічна аномалія, яку часто діагностують лікарі як на амбулаторному прийомі, так і в стаціонарі. За деякими даними, у всьому світі ця патологія різного ступеня може бути виявлена у 1,6 млрд людей. Патогенез анемії можна розділити на три основні категорії: зниження виробництва еритроцитів, посилення процесів руйнування еритроцитів або втрата еритроцитів внаслідок кровотечі. У розвинених країнах залізодефіцитна анемія найчастіше асоційована з хронічною крововтратою, зазвичай зі шлунково-кишкового тракту або матки. Неправильне харчування рідко є єдиною причиною залізодефіцитної анемії у хворих у Західній Європі. Тим не менш, пов'язаний з харчуванням дефіцит заліза залишається важливою причиною залізодефіцитної анемії в країнах, що розвиваються (Newhall D.A., 2020).
Найбільш поширеними антианемічними лікарськими засобами є препарати тривалентного заліза. Залізо у формі лікарських засобів або дієтичних добавок застосовують тривалими курсами в режимі монотерапії або поєднують з вітамінами (зокрема, з вітаміном В12 та фолієвою кислотою). Якщо анемія розвивається не внаслідок кровотечі, а в результаті уповільненого утворення еритроцитів (наприклад при хронічній нирковій недостатності), пацієнтам призначають препарати еритропоетину — специфічного гормону, що стимулює утворення нових еритроцитів.
Кровозамінники та перфузійні розчини
Інфузійна терапія відіграє життєво важливу роль у встановленні та підтримці клітинного гомеостазу в госпіталізованих пацієнтів. В/в введення рідини є одним з методів лікування, які використовуються в лікарнях. Найбільш часті показання до болюсної терапії у пацієнтів, що знаходяться в критичному стані, включають усунення тяжкої гіповолемії та сепсису, періопераційну корекцію великих втрат об'єму та гемодинамічних змін, олігурію чи інші стани, які безпосередньо пов'язані зі змінами об'єму циркулюючої крові (Hoste E.A., 2019). У цілому інфузійні розчини поділяються на колоїдні та кристалоїдні, а оптимальна схема інфузійної терапії підбирається індивідуально.
Інші гематологічні засоби
До інших гематологічних засобів належать такі препарати, як гіалуронідаза та стрептокіназа для місцевого застосування. Ці лікарські засоби не мають прямого впливу на склад/функцію крові пацієнта, а застосовуються місцево для зменшення вираженості запального процесу та локального поліпшення капілярного кровотоку.
