Препараты при заболеванях крови, нарушениях кроветворения

541 препарат
По популярности

Кровь — это сложная многокомпонентная жидкая «ткань» организма, которая выполняет множество различных функций. Наиболее известной функцией крови является перенос кислорода из легких к другим органам и тканям, ее выполняют эритроциты. Однако также кровь выполняет защитную функцию (лейкоциты), является универсальной средой для транспорта питательных веществ и продуктов жизнедеятельности, гормонов и медиаторов различных биологических процессов. Кроме того, поддержание крови в жидком виде в сосудистом русле и в то же время предотвращение кровопотери при травмах обеспечивает система гемостаза.

Антитромботические препараты

Антиагреганты

Популярность антиагрегантной терапии обусловлена тем, что в норме тромбоциты играют ключевую роль в опосредовании тромбоза. Однако их внутрисосудистая активация при ишемической болезни сердца или при наличии артериального стента (в частности, в коронарной артерии) является основной причиной рецидивной ишемии миокарда в ближайший период после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). По этой причине антиагрегантная терапия, начатая во время ЧКВ и продолжающаяся не менее 30 дней после нее, является основой антитромботической терапии после ЧКВ при остром коронарном синдроме или прогрессирующей стенокардии (Hoshino H., 2021).

Самым известным антиагрегантным препаратом является ацетилсалициловая кислота (75–300 мг/сут), которая в основном применяется для вторичной профилактики тромбоэмболических осложнений при сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваниях. Она необратимо ацетилирует циклооксигеназу (ЦОГ)-1, подавляя продукцию тромбоксана-А2 и уменьшая агрегацию тромбоцитов. Клопидогрел обеспечивает более эффективную защиту от тромбоэмболий, чем ацетилсалициловая кислота, при вторичной профилактике инфаркта миокарда, цереброваскулярных и периферических сосудистых заболеваний. Клопидогрел необратимо ингибирует аденозиндифосфатные (АДФ) рецепторы на мембранах тромбоцитов, снижая агрегацию тромбоцитов. Комбинированная терапия с низкими дозами ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела применяется у пациентов с инфарктом миокарда, которым показана тромболитическая терапия. Дипиридамол применяется в сочетании с пероральными антикоагулянтами для профилактики тромбоэмболических осложнений при протезировании клапанов сердца. Он ингибирует клеточное поглощение аденозина, что приводит к его большей доступности для связывания с рецептором аденозина на тромбоцитах. Он также ингибирует фермент циклический гуанозинмонофосфат. Дипиридамол обладает более низкой антиагрегантной активностью по сравнению с ацетилсалициловой кислотой и блокаторами рецепторов АДФ, и его действие на фосфодиэстеразу прекращается в течение 24 ч после отмены лекарственного средства. Прасугрел и тикагрелор — антитромбоцитарные препараты нового поколения. В настоящее время они показаны только для применения в сочетании с ацетилсалициловой кислотой для вторичной профилактики сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. Прасугрел обладает необратимой антитромбоцитарной активностью за счет связывания с рецепторами АДФ P2Y12. Тикагрелор является аллостерическим антагонистом, который обратимо блокирует рецепторы АДФ подтипа P2Y12. В отличие от клопидогрела и прасугрела тикагрелор не является пролекарством и не требует метаболической активации для антитромбоцитарной активности (Mahmood Н., 2020).

Антикоагулянты

В течение многих десятилетий антагонисты витамина К (АВК) были единственными пероральными антикоагулянтами, доступными для клинического применения для первичной и вторичной профилактики венозных и артериальных тромбоэмболических осложнений. АВК неизменно демонстрируют высокую эффективность во многих условиях и в настоящее время используются миллионами пациентов во всем мире. Лабораторные и клинические исследования предоставляют данные о сложной фармакокинетике и фармакодинамике АВК, их взаимодействиях, антитромботических эффектах и рисках, связанных с их применением. АВК оказывают антикоагулянтное действие, препятствуя циклическому взаимопревращению витамина К и его 2,3-эпоксидного метаболита, тем самым модулируя γ-карбоксилирование остатков глутамата на N-концевых участках витамин К-зависимых белков. Витамин К-зависимые факторы свертывания крови II, VII, IX и X требуют γ-карбоксилирования для обеспечения их прокоагулянтной активности, а применение АВК приводит к синтезу в печени частично карбоксилированных и декарбоксилированных белков со сниженной коагулянтной активностью.

В последние десятилетия в клиническую практику введены пероральные антикоагулянты, а именно прямой ингибитор тромбина дабигатрана этексилат и прямой ингибитор фактора Ха ривароксабан, которые одобрены для клинического применения (Walter Ageno, 2012) и активно применяются в качестве альтернативы АВК благодаря лучшей переносимости и предсказуемости лечебного эффекта.

Группа гепарина

Гепарин (или нефракционированный гепарин — НФГ) — высокосульфатированный полисахарид, который широко применяется для лечебной или профилактической антикоагуляции в качестве основного клинического антикоагулянта. Антикоагулянтная активность гепарина обусловлена его способностью ингибировать множественные факторы коагуляционного каскада. Гепарин связывается с антитромбином как ингибитором сериновой протеазы, а основными мишенями его действия являются свертывающие белки, включая фактор Ха и фактор IIа (тромбин).

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) состоят из более коротких цепей фрагментированного гепарина, которые получают путем контролируемой химической или ферментативной деполимеризации НФГ. Вследствие незначительных структурных различий НМГ клинически не взаимозаменяемы. Большинство НМГ имеют среднюю молекулярную массу 4–5 кДа, более длительный период полувыведения из плазмы крови, лучшую биодоступность при низких дозах, а также более предсказуемый лечебный эффект, чем НФГ. Поэтому НМГ обычно вводят п/к в отличие от НФГ, предпочтительным путем введения которого является в/в.

Ультранизкомолекулярный гепарин (УНМГ), фондапаринукс, характеризуется еще меньшей длиной белковой цепи со средней молекулярной массой 1,5–3,5 кДа.

К преимуществам УНМГ относится более высокая степень биодоступности, более длительный период полувыведения из плазмы крови, более низкий риск кровотечения и остеопороза (особенно при длительном применении) и проникновение через гематоэнцефалический барьер. УНМГ обладают высокой анти-Ха активностью при отсутствии анти-IIа активности (Onishi A., 2016).

Тромболитические препараты

Основой терапии острого тромбоза является антикоагулянтная терапия, а целью антикоагулянтной терапии — предотвращение распространения острого тромбоза, рецидива и предотвращение эмболизации. Наиболее часто применяемыми антикоагулянтами являются НФГ, НМГ и АВК. К сожалению, антикоагулянтная терапия сама по себе не позволяет быстро восстановить проходимость окклюзированных сосудов, и у пациентов с высоким риском развития острой венозной недостаточности, рецидива венозной тромбоэмболии или посттромботического синдрома антикоагулянтной терапии может быть недостаточно для достижения оптимальных результатов. В отличие от антикоагулянтов, которые снижают способность организма образовывать новые тромбы, тромболитические средства действуют путем превращения плазминогена в плазмин и таким образом активно способствуют разрушению уже образовавшихся тромбов. В мировой практике применяются такие тромболитики, как стрептокиназа, урокиназа, альтеплаза и рекомбинантный активатор тканевого плазминогена (Tarango C., 2017). Медикаментозный тромболизис является терапией выбора в случаях фрагментации тромба и окклюзии артериальных ветвей. В частности, метод позволяет провести реваскуляризацию даже в небольших дистальных артериях, проходимость которых невозможно восстановить при помощи хирургического вмешательства (Giannakakis S., 2017).

Антигеморрагические средства

Ингибиторы фибринолиза

Фибринолиз является физиологическим компонентом гемостаза, который ограничивает образование тромбов. Однако после повреждения тканей, связанного с травмой или хирургическим вмешательством, ишемией и реперфузией, контактом крови с большими неэндотелиальными поверхностями, такими как контуры искусственного кровообращения, или в качестве фактора, обусловливающего другие нарушения гемостаза, чрезмерный фибринолиз может приводить к коагулопатии, кровотечению и воспалительным реакциям (Jerrold H. Levy, 2019). Именно поэтому ингибиторы фибринолиза являются одним из важных инструментов остановки кровотечения в интенсивной терапии.

Апротинин является ингибитором протеазы широкого спектра действия, который обратимо образует комплексы с активным остатком серина в различных протеазах плазмы крови, обратимо ингибирует трипсин, калликреин, плазмин, эластазу и является наиболее мощным антифибринолитическим средством. Однако, помимо этих прямых эффектов на плазматическую систему свертывания крови, апротинин также ингибирует рецептор тромбина, участвующий как в каскаде коагуляции, так и в патогенезе воспалительных реакций. ε-аминокапроновая кислота представляет собой синтетический ингибитор активации плазминогена с молекулярной массой ~131 дальтон. Эксперименты in vitro и клинические исследования показывают, что для ингибирования системной фибринолитической активности требуется концентрация ε-аминокапроновой кислоты в плазме крови ~130 мкг/мл. Рекомендуется вводить препарат внутривенно капельно в начальной нагрузочной дозе 10 г с последующей непрерывной внутривенной инфузией 1 г/ч. Транексамовая кислота представляет собой аналог лизина, который обратимо связывается с участками связывания лизина на плазминогене, подавляя его способность соединяться с несколькими белками, включая фибрин. В молярном отношении транексамовая кислота в 7–10 раз более эффективна, чем ε-аминокапроновая кислота, и характеризуется более устойчивой антифибринолитической активностью в тканях (Levy J.H., 2019).

Факторы свертывания крови и индукторы их синтеза

Кровотечение также можно остановить путем образования кровяного сгустка в зоне травматического повреждения кровеносных сосудов. Для этого локально применяют отдельные факторы свертывания (например фибриноген в форме для местного нанесения) или плазму человеческой крови с активированными факторами свертывания. При врожденном или приобретенном дефиците факторов свертывания (например при гемофилии типа А) пациенту системно (в/в) вводят рекомбинантный фактор свертывания, которого в данный момент не хватает. Если же у человека наблюдается дефицит нескольких факторов свертывания, обусловленный дефицитом витамина К, то введение синтетического витамина К позволяет естественным путем восполнить дефицит прокоагулянтов. Однако необходимо учитывать, что сам по себе витамин К не оказывает гемостатического действия, так что лечебный эффект развивается не ранее чем через 24 ч после начала введения (Компендиум, 2022).

Антианемические средства

Анемия — это гематологическая аномалия, которую часто диагностируют врачи как на амбулаторном приеме, так и в стационаре. По некоторым данным, во всем мире данная патология различной степени может быть выявлена у 1,6 млрд человек. Патогенез анемии можно разделить на три основных категории: снижение производства эритроцитов, усиление процессов разрушения эритроцитов или потеря эритроцитов в результате кровотечения. В развитых странах железодефицитная анемия чаще всего ассоциирована с хронической кровопотерей, обычно из желудочно-кишечного тракта или матки. Неправильное питание редко является единственной причиной у больных железодефицитной анемией в Западной Европе. Тем не менее, связанный с питанием дефицит железа остается важной причиной железодефицитной анемии в развивающихся странах (Newhall D.A., 2020).

Наиболее распространенными антианемическими препаратами являются препараты трехвалентного железа. Железо в форме лекарственных средств или диетических добавок применяют длительными курсами в режиме монотерапии либо сочетают с витаминами (в частности, с витамином В12 и фолиевой кислотой). Если анемия развивается не вследствие кровотечения, а в результате замедленного образования эритроцитов (например при хронической почечной недостаточности), пациентам назначают препараты эритропоэтина — специфического гормона, который стимулирует образование новых эритроцитов.

Кровезаменители и перфузионные растворы

Инфузионная терапия играет жизненно важную роль в установлении и поддержании клеточного гомеостаза у госпитализированных пациентов. В/в введение жидкости является одним из наиболее часто используемых методов лечения, используемых в больницах. Наиболее частые показания к болюсной терапии у пациентов в критическом состоянии включают устранение тяжелой гиповолемии и сепсиса, периоперационную коррекцию больших потерь объема и гемодинамических изменений, олигурию или другие состояния, которые непосредственно связаны с изменениями объема циркулирующей крови (Hoste E.A., 2019). В целом инфузионные растворы делятся на коллоидные и кристаллоидные, а оптимальная схема инфузионной терапии подбирается индивидуально.

Прочие гематологические средства

К прочим гематологическим средствам относятся такие препараты, как гиалуронидаза и стрептокиназа для местного применения. Эти препараты не оказывают прямого влияния на состав/функции крови пациента, а применяются местно для уменьшения выраженности воспалительного процесса и локального улучшения капиллярного кровотока.