ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

фармакодинамика. Комбинированный бактерицидный препарат, содержащий сульфаметоксазол — сульфаниламид со средней продолжительностью действия, ингибирующий синтез фолиевой кислоты путем конкурентного антагонизма с ПАБК, и триметоприм — ингибитор бактериальной редуктазы дегидрофолиевой кислоты, отвечающей за синтез биологически активной тетрагидрофолиевой кислоты. Смесь этих веществ в соотношении 5:1 называется ко-тримоксазолом.
Сочетание активных компонентов, влияющих на одну цепь биохимических преобразований, обеспечивает синергизм антибактериального действия и способствует более медленному развитию резистентности бактерий к препарату.
Ко-тримоксазол активен in vitro в отношении E. coli (в том числе энтеропатогенных штаммов), индолположительных штаммов Proteus spp. (в том числе P. vulgaris), Morganella morganii, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Enterobacter spp., Haemophilus influenzae, Str. pneumoniae, Shigella flexneri, Shigella sonnei, Neisseria gonorrhoeae, Pneumocystis jirovecii.
Фармакокинетика. Оба компонента препарата быстро всасываются в кровь в пищеварительном тракте. С_max обоих компонентов в сыворотке крови достигается через 1–4 ч после перорального приема. Триметоприм связывается с белками плазмы крови на 70%, сульфаметоксазол — на 44–62%.
Распределение обоих компонентов отличается: сульфаметоксазол распределяется исключительно во внеклеточной среде, триметоприм — во всех жидкостях организма. Высокая концентрация триметоприма определяется в секрете бронхиальных желез, предстательной железе и в желчи. Концентрация сульфаметоксазола в жидкостях организма несколько ниже. Оба компонента в высоких концентрациях выявляют в мокроте, выделениях влагалища и в жидкости среднего уха.
Объем распределения сульфаметоксазола составляет 0,36 л/кг, триметоприма — 2 л/кг. Оба компонента метаболизируются в печени: сульфаметоксазол — путем ацетилирования и связывания с глюкуроновой кислотой, триметоприм — путем окисления и гидроксилирования.
Выделяется в основном почками путем фильтрации и активной канальцевой секреции. Концентрация активных соединений в моче значительно выше, чем в крови. В течение 72 ч с мочой выводится 84,5% принятой дозы сульфаметоксазола и 66,8% — триметоприма. Т_½ составляет 10 ч для сульфаметоксазола и 8–10 ч — для триметоприма. При почечной недостаточности Т_½ обоих компонентов удлиняется.
Сульфаметоксазол и триметоприм проникают в грудное молоко и поступают в кровоток плода.
Дети и подростки. Фармакокинетика обоих компонентов препарата Бисептол (триметоприма и сульфаметоксазола) у детей и подростков с нормальной функцией почек зависит от возраста. Наблюдалось снижение скорости выведения триметоприма и сульфаметоксазола у детей первых двух месяцев жизни, однако затем скорость выведения и общий клиренс как триметоприма, так и сульфаметоксазола увеличиваются, а Т_½ сокращается. Такие изменения фармакокинетики наиболее выражены у детей в возрасте 1,7—24 мес и уменьшаются с возрастом, если сравнивать детей младшего возраста (1-3,6 года), детей в возрасте 7,5—10 лет и взрослых (см. ПРИМЕНЕНИЕ).

ПОКАЗАНИЯ:

лечение инфекций, вызванных чувствительными к препарату патогенными микроорганизмами, в случае, когда преимущество от такого лечения превышает возможный риск; необходимо решить вопрос о возможности применения только одного антибактериального средства. Принимая решение о назначении препарата Бисептол необходимо учитывать официальные рекомендации по соответствующему применению антибактериальных средств.
Инфекции ЛОР-органов и дыхательных путей: острый и хронический бронхит, бронхоэктазы, пневмония (в том числе вызванная Pneumocystis carinii), фарингит, ангина (при инфекциях, вызванных β-гемолитическими стрептококками группы А, частота эрадикации не вполне достаточна), синусит, средний отит.
Инфекции почек и мочевыводящих путей: острый и хронический цистит, пиелонефрит, уретрит, простатит, мягкий шанкр.
Инфекции пищеварительного тракта: брюшной тиф и паратиф, шигеллез (вызванные чувствительными штаммами Shigella flexneri и Shigella sonnei, если показана антибактериальная терапия), диарея путешественника, вызванная энтеротоксигенными штаммами Escherichia coli, холера (в дополнение к восстановлению жидкости и электролитов).
Другие бактериальные инфекции: острый и хронический остеомиелит, бруцеллез, нокардиоз, актиномикоз, токсоплазмоз, южноамериканский бластомикоз.

ПРИМЕНЕНИЕ:

взрослые и дети в возрасте от 12 лет. Обычная начальная доза составляет 2 таблетки Бисептола 400 мг/80 мг или 8 таблеток Бисептола 100 мг/20 мг 2 раза в сутки (утром и вечером) после еды. Запивать большим количеством жидкости. При тяжелых инфекциях можно назначать более высокие суточные дозы — до 3 таблеток Бисептола 400 мг/80 мг или 12 таблеток Бисептола 100 мг/20 мг 2 раза в сутки. Для поддерживающей терапии длительностью более 14 дней рекомендуется принимать по 1 таблетке Бисептола 400 мг/80 мг или 4 таблетки Бисептола 100 мг/20 мг 2 раза в сутки.
Дети в возрасте 6–12 лет. Рекомендуемая суточная доза для детей составляет 6 мг триметоприма и 30 мг сульфаметоксазола на 1 кг массы тела. Эту дозу следует разделить на два приема.
Рекомендуемая суточная доза для детей в возрасте от 6 до 12 лет составляет 1 таблетку Бисептола 400 мг/80 мг или 4 таблетки Бисептола 100 мг/20 мг 2 раза в сутки.
Детям до 6 лет рекомендуется назначать другие лекарственные формы препарата (суспензия).
Продолжительность курса лечения при острых инфекциях, за исключением гонореи, должна составлять не менее 5 сут или еще 2 дня после исчезновения симптомов заболевания. Трехдневный курс терапии может быть достаточным для женщин с неосложненным острым циститом. Однако детям при этом заболевании рекомендуется применять препарат в течение 5–7 дней. При остром бруцеллезе продолжительность лечения должна составлять не менее 4 нед, а при нокардиозе — даже больше (по 6–8 таблеток Бисептола 400 мг/80 мг в течение 3 мес).
Лечение пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii, у взрослых и детей: рекомендуемая доза ко-тримоксазола для лиц с подтвержденным воспалением составляет 90–120 мг/кг массы тела в сутки, которые следует принимать каждые 6 ч в течение 21 дня.
Таблица 1. Максимальные дозы препарата Бисептол в зависимости от массы тела пациентов с пневмонией, вызванной Pneumocystis jirovecii

Масса тела [кг]	Доза, которую принимают каждые 6 ч (мг ко-тримоксазола)
16 24 32 40 48 64 80	480 720 960 1200 1440 1920 2400

Для профилактики и лечения токсоплазмоза можно применять схему дозирования для лечения лечения пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii (см. выше).
При неосложненной гонорее возможен однодневный курс лечения — по 5 таблеток препарата Бисептол 400 мг/80 мг 2 раза в сутки (утром и вечером) или двухдневный курс лечения — по 4 таблетки препарата Бисептол 400 мг/80 мг 2^раза в сутки.
Для лечения пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, рекомендуемая суточная доза составляет 20 мг триметоприма и 100 мг сульфаметоксазола на 1 кг массы тела (15–16 таблеток Бисептола 400 мг/80 мг). Эту дозу следует распределять на 2 или более приемов, а лечение продолжать в течение 14–21 дня.
Профилактика инфекций, вызванных Pneumocystis jirovecii. Взрослые и дети в возрасте старше 12 лет: 960 мг ко-тримоксазола (8 таблеток препарата Бисептол 120 или 2 таблетки препарата Бисептол 480) 1 раз в сутки, в течение 7 дней. При плохой переносимости средства можно рассмотреть снижение суточной дозы до 480 мг.
Дети в возрасте 6-12 лет: 900 мг котримоксазола/м² площади поверхности тела в сутки в двух равных дозах каждые 12 часов в течение 3 дней подряд.
Таблица 2. Дозы препарата Бисептол, рекомендуемые детям при профилактике пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii

Поверхость тела [м²]	Доза, которую принимают каждые 12 ч (мг ко-тримоксазола)
0,53 1,06	240 480

Особые группы пациентов
Пациентам с нарушением функции почек дозу подбирают по следующей схеме (взрослые и дети в возрасте старше 12 лет).

Уровень креатинина в сыворотке крови		Суточная доза (% от обычной дозы)	Частота применения
Клиренс креатинина, мл/мин	Клиренс креатинина, мкмоль/л	Суточная доза (% от обычной дозы)	Частота применения
>25	Мужчины: <265 Женщины: <175	100	Каждые 12 ч
15–25	Мужчины: 265–620 Женщины: 175–400	50	Каждые 12 или 24 ч
<15	Мужчины: >620 Женщины: >400	Следует избегать применения препарата, кроме случаев, когда проводится гемодиализ

Измерение плазменной концентрации сульфаметоксазола рекомендуется проводить через 2–3 дня лечения (через 12 ч после приема препарата). Если плазменная концентрация сульфаметоксазола достигает 150 мкг/мл, лечение следует приостановить до тех пор, пока концентрация сульфаметоксазола не снизится до 120 мкг/мл.
Пациенты, которым регулярно проводится гемодиализ, должны получать 50% обычной дозы препарата перед гемодиализом и 50% дозы после окончания этой процедуры. Гемодиализ продолжается 4 ч, в течение которых из организма выводится 44% триметоприма и 57% — сульфаметоксазола. Препарат не рекомендуется применять в дни, когда гемодиализ не проводится.
С особой осторожностью следует назначать Бисептол пациентам пожилого возраста, поскольку у этой категории больных чаще развиваются побочные реакции, особенно у лиц с почечной или печеночной недостаточностью или при одновременном применении других лекарственных средств.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

повышенная чувствительность к триметоприму и сульфаметоксазолу (включая сульфаниламидные производные, противодиабетические средства сульфонилмочевины, а также тиазидные диуретики) и другим компонентам препарата;
острый гепатит, нарушение функции печени, тяжелая печеночная недостаточность, включая диагностированное повреждение паренхимы печени, порфирия;
заболевания крови, нарушения гемопоэза, тяжелые гематологические нарушения, мегалобластная анемия, вызванная дефицитом фолиевой кислоты, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (угроза развития гемолиза);
тяжелая почечная недостаточность, которая характеризуется клиренсом креатинина <15 мл/мин, если нет возможности определения концентрации лекарственного средства в плазме крови (за исключением случаев проведения гемодиализа);
препарат противопоказан пациентам, которые проходят курс химиотерапии;
препарат нельзя назначать в комбинации с дофетилидом;
у детей в возрасте до 6 лет (для данной лекарственной формы.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

в основном, соответствующие данные для оценки частоты возникновения побочных реакций не доступны. Кроме того, частота возникновения зависит от нозологии, при которой назначается препарат.
Данные о побочных реакциях с частотой от «очень часто» до «редко» содержатся в опубликованных масштабных клинических исследованиях. Очень редкие побочные реакции наблюдались, прежде всего, во время постмаркетингового наблюдения.
Для классификации побочных реакций по частоте их возникновения применяется следующая шкала: очень часто — ≥1/10; часто — ≥1/100 и <1/10; нечасто — ≥1/1000 и <1/100, редко — ≥1/10 000 и <1/1000, очень редко— <1/10 000, частота неизвестна — оценка невозможна на основании имеющихся данных.
Наиболее часто во время лечения Бисептолом отмечают побочные эффекты со стороны пищеварительного тракта (тошнота, рвота, анорексия) и кожно-аллергические реакции (сыпь, крапивница). Редко могут возникать синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), острый некроз печени.
При лечении препаратом могут возникать грибковые инфекции, такие как кандидоз.
Кроме этого, могут развиваться:
инфекции и паразитарные заболевания: часто — грибковые инфекции, очень редко — псевдомембранозный колит.
Со стороны системы кроветворения: очень редко — гемолитическая или апластическая анемия, мегалобластная анемия, эозинофилия, метгемоглобинемия, гипопротромбинемия, лейкопения, нейтропения и тромбоцитопения, агранулоцитоз, панцитопения или пурпура, гемолиз у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, гипопротромбинемия.
Со стороны иммунной системы: очень редко — аллергический миокардит, озноб, светобоязнь, анафилактические реакции (включая жизнеугрожающие), аллергический васкулит, напоминающий болезнь Шенлейн-Геноха, ангионевротический отек, аллергическая кожная реакция, общие кожные реакции, воспаление кожи с отслаиванием, сыпь. сывороточная болезнь, узелковый периартериит, системная красная волчанка.
Симптомы гиперчувствительности со стороны дыхательной системы, гиперемия конъюнктивы и склеры глаза. Реакции гиперчувствительности с тяжелым течением лечения пневмоцистной пневмонии, сыпь, пирексия, нейтропения, тромбоцитопения, повышение уровня печеночных ферментов, гиперкалиемия, гипонатриемия, рабдомиолиз.
Со стороны пищеварительного тракта — часто — диарея, тошнота (с наличием рвоты или без), нечасто — рвота; очень редко — глоссит, стоматит, панкреатит; частота неизвестна — боль в животе, отсутствие аппетита, частные случаи псевдомембранозного энтероколита, псевдодифтерийное воспаление кишечника, повышение концентрации билирубина, уровня печеночных энзимов в сыворотке крови.
Со стороны гепатобилиарной системы: очень редко — повышенный уровень аминотрансфераз и билирубина в крови, холестатическая желтуха, некроз печени; частота неизвестна — гепатит, синдром «исчезающих желчных протоков», фульминантный гепатит.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: усиление диуреза, кристаллурия, почечная недостаточность, интерстициальный нефрит, нефротоксический синдром с олигурией или анурией, увеличение небелкового азота и креатинина в сыворотке крови.
Нарушения метаболизма и обмена веществ: очень часто — гиперкалиемия; очень редко — гипонатриемия, уменьшение аппетита, гипогликемия, метаболический ацидоз.
Со стороны психики: очень редко — депрессия, галлюцинации, острый психоз, делирий и психоз у пациентов пожилого возраста, частота неизвестна — психотическое расстройство.
Со стороны нервной системы: часто — головная боль, очень редко — асептический менингит*, судороги, периферическая нейропатия, атаксия, апатия, головокружение; частота неизвестна — нервозность, шум в ушах, воспаление периферических нервов, парестезии.
Со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата: очень редко — вертиго, шум в ушах.
Со стороны органа зрения: очень редко — увеит.
Со стороны системы внутренней секреции: сульфаниламиды обладают химическим сродством с некоторыми антитиреоидными препаратами, мочегонными (ацетазоламидом и тиазидом), а также с пероральными противодиабетическими препаратами, что может являться причиной перекрестной аллергии.
Со стороны кожи и подкожных тканей: часто — сыпь; очень редко — фотосенсибилизация, ангиоэдема, эксфолиативный дерматит, стойкая медикаментозная сыпь, полиморфная эритема, синдром Стивенса—Джонсона*, токсический эпидермальный некролиз*; частота неизвестна — крапивница, кожный зуд, десквамативный дерматит.
Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: очень редко — артралгия, миалгия; частота неизвестна — отдельные случаи рабдомиолиза.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: очень редко — одышка*, кашель*, инфильтраты в легких*.
Со стороны почек и мочевыделительной системы: очень редко — нарушение функции почек (иногда почечная недостаточность), тубулоинтерстициальный нефрит, почечный тубулярный ацидоз.
Общие расстройства: слабость, утомляемость, бессонница.
*См. описание отдельных побочных реакций.
Описание отдельных побочных реакций ниже.
Асептический менингит. Симптомы асептического менингита являются обратимыми после отмены препарата, но происходило их рецидивирование после повторного применения триметоприма или сульфаметоксазола в виде монотерапии.
Реакции гиперчувствительности со стороны легких. Кашель, одышка, наличие инфильтрации в легких могли являться ранними симптомами гиперчувствительности дыхательной системы, которые очень редко заканчивались летально.
Заболевания гепатобилиарной системы. Холестатическая желтуха и некроз печени могут заканчиваться летальным исходом.
Тяжелые кожные побочные реакции (ТКПР). Сообщалось о возникновении синдрома Стивенса—Джонсона (ССД) и токсического эпидермального некролиза (ТЭН) (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Побочные реакции при лечении пневмоцистной пневмонии (ПЦП). Очень редко — тяжелые реакции гиперчувствительности, сыпь, пирексия, нейтропения, тромбоцитопения, повышение уровня печеночных ферментов, гиперкалиемия, гипонатриемия, рабдомиолиз.
При применении высоких доз в терапии ПЦП наблюдались тяжелые реакции гиперчувствительности, наличие которых требовало отмены приема препарата. Тяжелые реакции гиперчувствительности наблюдались у пациентов с ПЦП, которым повторно назначали лечение ко-тримоксазолом, иногда после перерыва в несколько дней. В случае появления признаков угнетения костного мозга у пациента следует откорригировать дефицита фолата кальция (5-10 мг/день).
Рабдомиолиз наблюдали у ВИЧ-положительных пациентов, принимавших ко-тримоксазол с профилактических целью или для лечения ПЦП.
Побочные реакции у больных СПИДом: частота побочных реакций, особенно сыпи, лихорадки, лейкопении и повышения активности аминотрансфераз в сыворотке крови, у больных СПИДом значительно выше, чем у других больных.
ВИЧ-инфицированные пациентов с частыми сопутствующими заболеваниями обычно длительно получают высокие дозы бисептола для профилактики или лечения пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii (Pneumocystis jirovecii). За исключением небольшого количества дополнительных побочных эффектов, профиль указанных эффектов у этих пациентов подобен профилю в популяции пациентов, не являющихся ВИЧ-инфицированными. Однако некоторые побочные эффекты наблюдаются чаще (примерно у 65% пациентов) и часто являются более серьезными, требующими отмены препарата Бисептол, у 20-25% пациентов. В частности, дополнительно наблюдались или отмечались с более высокой частотой нижеперечисленные нежелательные реакции.
Со стороны крови и лимфатической системы: преимущественно нейтропения, а также анемия, лейкопения, гранулоцитопения и тромбоцитопения, агранулоцитоз.
Со стороны иммунной системы: лихорадка, обычно связанная с кожной сыпью, аллергические реакции, такие как ангионевротический отек, анафилактоидные реакции и сывороточная болезнь, реакции гиперчувствительности.
Нарушения обмена веществ и питания: гиперкалиемия. ВИЧ-инфицированным пациентам необходимо обеспечить тщательный мониторинг уровня калия в сыворотке крови; гипонатриемия, гипогликемия.
Нарушения со стороны психики: острый психоз.
Со стороны нервной системы: нейропатия (в том числе периферический неврит и парестезии), галлюцинации, увеит. Асептический менингит или менингитоподобные симптомы, атаксия, судороги, напоминающий болезнь Паркинсона тремор в состоянии покоя, иногда в сочетании с апатией, судороги стоп и размашистая походка, вертиго, шум в ушах.
Со стороны органов дыхания: пневмонит с эозинофильной инфильтрацией.
Со стороны пищеварительного тракта: анорексия, тошнота с рвотой или без, а также диарея, стоматит, глоссит, панкреатит.
Со стороны гепатобилиарной системы: повышение уровня печеночных ферментов/трансаминаз, холестатическая желтуха, тяжелый гепатит.
Со стороны кожи и подкожных тканей: макулопапулезная сыпь, которая быстро проходит после отмены препарата, обычно с зудом, фоточувствительность, многоформная эритема, синдром Стивенса—Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), пурпура Шенлейна—Геноха.
Со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия, миалгия, рабдомиолиз.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: нарушение функции почек, азотемия, повышение уровня креатинина в сыворотке крови, кристаллурия, сульфаниламиды, в том числе Бисептол, могут усиливать диурез, особенно у пациентов с отеками, вызванными сердечно-сосудистыми заболеваниями.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

предостережение и специальные меры при применении
Описаны редкие случаи опасных для жизни осложнений, связанных с применением сульфаниламидов, в том числе, синдрома Стивенса—Джонсона, токсического эпидермального некролиза, фульминантного некроза печени, апластической анемии, агранулоцитоза, других нарушений состава крови и гиперчувствительности со стороны дыхательной системы.
Сообщалось о появлении опасных для жизни кожных реакций — синдрома Стивенса — Джонсона и токсического эпидермального некролиза — в связи с применением сульфаметоксазола.
Следует информировать пациентов о субъективных и объективных симптомах кожных реакций и необходимости тщательного наблюдения. Наибольший риск появления серьезных кожных реакций (синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз) отмечают в первые недели лечения.
Лечение Бисептолом следует прекратить в случае появления субъективных или объективных симптомов синдрома Стивенса — Джонсона или токсического эпидермального некролиза (таких как внезапное развитие кожных высыпаний, часто с пузырьками или поражением слизистых оболочек) (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Лучшие результаты в лечении синдрома Стивенса — Джонсона или токсического эпидермального некролиза отмечают, если проведена ранняя диагностика и немедленно прекращен прием препарата, вызвавшего эту реакцию. Немедленная отмена препарата улучшает прогноз.
Если во время лечения препаратом Бисептол у пациента возник синдром Стивенcа — Джонсона или токсический эпидермальный некролиз, не следует в будущем назначать данный препарат.
При появлении кожной сыпи или любой другой побочной реакции (включая боль в горле, повышенную температуру тела, боль в суставах, бледность, пурпуру, желтуху, которые не могут быть объяснены другими причинами) препарат следует отменить. Кашель, одышка и развитие легочного инфильтрата могут также быть признаками реакции гиперчувствительности. Необходимо соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов, в анамнезе которых указана тяжелая аллергическая реакция или БА.
Кроме исключительных случаев, Бисептол не следует назначать пациентам с серьезными устойчивыми изменениями клеточного состава крови. Время от времени препарат применяли у больных, которые получали цитотоксические средства для лечения лейкемии, при этом не отмечено никаких признаков побочных эффектов со стороны костного мозга или периферической крови.
Учитывая вероятность гемолиза, Бисептол не следует назначать пациентам с некоторыми гемоглобинопатиями (Hb-Цюрих, Hb-Кельн), за исключением случаев необходимости и только в минимальных дозах.
Длительное лечение препаратом не рекомендуется. Лечение больных пожилого возраста не должно быть длительным. У пациентов пожилого возраста при лечении Бисептолом повышается риск повреждения почек или печени, тяжелых кожных реакций, угнетения функции костного мозга (включая образование кровяных телец), а также тромбоцитопении с пурпурой или без нее. Одновременное применение диуретиков повышает риск кровотечений.
Применение ко-тримоксазола при стрептококковом фарингите относительно часто заканчивается неудовлетворительным результатом, поскольку не удается элиминировать бактерии. Ko-тримоксазол не предназначен для лечения фарингита и тонзиллита стрептококковой этиологии.
Триметоприм нарушает обмен фенилаланина, но при соответствующей диете не влияет на состояние больных фенилкетонурией.
Как и при назначении любых сульфонамидов, необходимо быть осторожным с больными порфирией и нарушениями функции щитовидной железы. Пациенты, для обмена веществ которых характерно медленное ацетилирование, более склонны к развитию идиосинкразии к сульфаниламидам.
Следует осторожно применять Бисептол при лечении больных с недостаточностью функции печени или почек, недостатком фолиевой кислоты (например пациентов пожилого возраста, больных алкоголизмом, больных, которые лечатся противосудорожными препаратами, пациентов с синдромом сниженного всасывания или пациентов, которые недоедают) и при нарушении кроветворения. У пациентов пожилого возраста, а также с возможным дефицитом фолиевой кислоты во время лечения следует рассмотреть вопрос о дополнительном назначении фолиевой кислоты.
Для предупреждения кристаллурии и закупорки канальцев почек пациенты должны употреблять достаточное количество жидкости (не менее 1,5 л/сут). Риск кристаллурии повышается при нарушении питания.
При более длительном лечении необходимо тщательно контролировать картину крови, функцию печени и почек. Для ослабления гематологических явлений при лечении можно добавлять фолиевую кислоту (5–10 мг/сут) без риска любого снижения антибактериальных эффектов препарата.
Следует соблюдать осторожность при назначении препарата Бисептол пациентам с умственной отсталостью, связанной с Х-хромосомой, поскольку дефицит фолиевой кислоты может привести к обострению психомоторных расстройств, связанных с заболеванием.
У больных СПИДом, которые применяют Бисептол в связи с пневмоцистным инфицированием, чаще возникают такие симптомы: сыпь, лихорадка, лейкопения, повышение уровней аминотрансфераз, гиперкалиемия и гипонатриемия.
Во время лечения необходимо избегать прямого солнечного воздействия или использовать защитную одежду и/или фотозащитные препараты при лечении в связи с фоточувствительностью.
Во время приема ко-тримоксазола (так же, как и при применении других антибактериальных средств) может развиться псевдомембранозный колит. Характер течения заболевания может быть от легкого до жизнеугрожающего. Поэтому важную роль играет правильная диагностика этого заболевания у пациентов, у которых в ходе применения антибактериального лекарственного средства появилась диарея. Лечение антибактериальными средствами влияет на изменение физиологической флоры ободочной кишки и может вызвать чрезмерное увеличение количества анаэробных палочек. Токсины, продуцируемые Clostridium difficile, являются одной из главных причин развития колита.
В случае легкого течения псевдомембранозного колита обычно достаточно прекращения приема лекарственного средства. В случаях средней тяжести и тяжелых случаях пациентам необходимо ввести жидкость, электролиты, белок и антибактериальные средства, активные в отношении Clostridium difficile (метронидазол или ванкомицин). Не следует вводить лекарственные средства, подавляющие перистальтику, или другие противодиарейные препараты.
При исключении других возможных причин, применение препарата связывают с метаболическим ацидозом. При подозрении на наличие метаболического ацидоза рекомендуется тщательное наблюдение за пациентом.
Сочетание антибиотиков с котримоксазолом следует применять только в тех случаях, когда по мнению врача польза от лечения превышает потенциальный риск. Следует учитывать возможность применения одного эффективного антибактериального лекарственного средства.
Влияние на результаты лабораторных исследований. Триметоприм может влиять на результаты определения концентрации меторексата в сыворотке крови энзиматическим методом, но не влияет на них при радиоиммунологическом методе определения.
Бисептол может повышать примерно на 10% результаты теста Яффе с основным пикратом на креатинин.
Применение в период беременности и кормления грудью. Бисептол нельзя применять в период беременности и кормления грудью.
Применение в период беременности. Отсутствуют достоверные данные по применению триметоприма и сульфаметоксазола у беременных. Исследования «случай—контроль» показали возможную связь между действием антагонистов фолиевой кислоты и возникновением повреждений у плода.
Триметоприм является антагонистом фолиевой кислоты, и в исследованиях, проводимых на животных, оба действующих вещества приводили к аномалии развития плода.
Не следует применять ко-тримаксозол в период беременности, особенно в I триместре, за исключением случаев абсолютной необходимости. В случае необходимости применения ко-тримаксозола у беременных следует рассмотреть возможность дополнительного приема фолиевой кислоты.
Сульфаметоксазол конкурирует с билирубином за место связывания с альбуминами плазмы крови. При применении препарата перед родами значительные концентрации препарата, полученные от матери, сохраняются у новорожденного в течение нескольких дней, а также имеется риск осаждения билирубина или усиления гипербилирубинемии, с чем теоретически связан риск развития ядерной желтухи. Особенно это касается новорожденных детей с повышенным риском развития гипербилирубинемии, таких как недоношенные дети и дети с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Применение в период кормления грудью. Компоненты ко-тримоксазола (триметоприм и сульфаметоксазол) проникают в грудное молоко. Следует избегать применения ко-тримоксазола на поздних этапах беременности и в период кормления грудью, а также матерям или младенцам с гипербилирубинемией или риском ее развития. Кроме того, следует избегать применения ко-тримоксазола у детей в возрасте до 8 недель, из-за риска развития гипербилирубинемии новорожденных. Ко-тримоксазол не следует применять у младенцев в течение первых 6 недель жизни.
Дети. Препарат применяют для лечения детей в возрасте от 6 лет. Детям до 6 лет при необходимости назначают другие лекарственные формы препарата (суспензия).
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Препарат не вызывает снижения психофизической активности и способности управлять транспортными средствами и обслуживать механизмы.
Если во время лечения развиваются побочные эффекты со стороны нервной системы (головокружение, головная боль, судороги, нервозность, чувство усталости), что может вызвать снижение скорости психомоторных реакций, следует избегать управления автотранспортом и работы с механизмами.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

результаты лабораторных исследований: триметоприм может повлиять на результаты определения содержания креатинина в сыворотке/плазме крови с помощью реакции щелочного пикрата. Это может привести к повышению концентрации креатинина в сыворотке крови на 10%. Клиренс креатинина снижается: почечная канальцевая секреция креатинина снижается с 23% до 9%, тогда как клубочковая фильтрация остается неизменной.
НПВП, противодиабетические средства группы производных сульфонилмочевины, дифенин, непрямые антикоагулянты, барбитураты повышают риск развития побочных эффектов.
Аскорбиновая кислота повышает риск развития кристаллурии.
У больных, которые применяют Бисептол и циклоспорины после трансплантации почки, могут отмечать обратимое ухудшение функции почек, которое проявляется повышением уровня креатинина и, вероятно, обусловлено триметопримом.
Триметоприм обладает незначительным сродством к человеческой дегидрофолатной редуктазе, но может повысить токсичность метотрексата, особенно в присутствии других факторов риска: пожилой возраст, гипоальбуминемия, нарушение функции почек, угнетение костного мозга. Такое побочное действие препарата может проявиться особенно тогда, когда метотрексат применяют в высокой дозе. Рекомендуется лечить таких пациентов фолиевой кислотой или фолинатом кальция с целью предотвращения влияния на гемопоэз.
У больных, которые применяли триметоприм и метотрексат, были описаны случаи панцитопении.
Ко-тримоксазол повышает концентрацию свободной фракции метотрексата в сыворотке крови за счет его вытеснения из связей с белками.
Бисептол может потенцировать действие лекарственных средств, метаболизм которых происходит с помощью CYP 2C8 (например, пиоглитазон, репаглинид, розиглитазон, паклитаксел, амиодарон, дапсон, репаглинидин, розиглитазон и пиоглитазон) или CYP 2C9 (например, глипизид или глибурид), или выводятся почками с помощью OCT2 (например, метформин), что приводит к повышению риска развития гипогликемии. Может потребоваться выполнение дополнительного мониторинга уровня глюкозы в крови.
Паклитаксел и амиодарон обладают узким терапевтическим индексом. Если пациент получает паклитаксел или амиодарон, следует рассмотреть вопрос о назначении альтернативного антибиотика.
И дапсон, и Бисептол могут вызывать метгемоглобинурию. За пациентами, получающими дапсон в комбинации с Бисептолом, следует наблюдать на предмет развития метгемоглобинурии. В случае возможности следует назначать альтернативные методы лечения.
Зидовудин: в некоторых случаях одновременное применение ко-тримоксазола и зидовудина повышает риск гематологических нарушений, обусловленных ко-тримоксазолом. В случае необходимости одновременного применения ко-тримоксазола и зидовудина следует выполнять мониторинг показателей крови.
Варфарин: установлено, что ко-тримоксазол усиливает антикоагулянтную активность варфарина путем стереоселективного ингибирования его метаболизма. Сульфаметоксазол может вытеснять варфарин из соединения с альбуминами плазмы in vitro. Поэтому во время лечения ко-тримоксазолом целесообразным является тщательный контроль антикоагулянтной терапии.
У больных, принимающих индометацин, может увеличиваться концентрация сульфаметоксазола в крови. Описан один случай токсического делирия после одновременного приема Бисептола и амантадина.
При одновременном применении ко-тримоксазола с лекарственными средствами, образующими катионы в физиологическом растворе рН и частично экскретируемыми почками путем активной секреции (например, прокаинамид, амантадин), может происходить конкурентное ингибирование этого процесса, что может вызвать повышение концентрации в плазме крови одного или препаратов.
Рифампицин: отмечено, что при одновременном применении ко-тримоксазола и рифампицина в течение недели происходит сокращение T_½ триметоприма. Однако это не имеет существенного клинического значения.
Триметоприм нельзя применять вместе с дофетилидом. Назначение триметоприма 260 мг и сульфаметоксазола 800 мг 2 раза в день в комбинации с дофетилидом 500 мг 2 раза в день в течение 4 дней приводит к повышению C_max дофетилида, что приводит к серьезным желудочковым аритмиям.
У больных пожилого возраста сочетание ко-тримоксазола с некоторыми мочегонными препаратами, особенно тиазидами, увеличивает риск тромбоцитопении с пурпурой или без.
Ко-тримоксазол может повышать концентрацию дигоксина в сыворотке крови, особенно у пациентов пожилого возраста.
При одновременном применении с трициклическими антидепрессантами снижается активность последних.
Препарат снижает надежность пероральных контрацептивов, поэтому пациентам следует рекомендовать принимать дополнительные меры контрацепции во время лечения препаратом Бисептол.
Препарат тормозит метаболизм фенитоина: у лиц, применяющих оба препарата,T_½ фенитоина увеличивается примерно на 39%, а клиренс фенитоина снижается примерно на 27%.
При одновременном назначении препарата с пириметамином, применяемым для профилактики малярии в дозе выше 25 мг/нед, у пациентов может развиваться мегалобластная анемия.
Ламивудин: применение триметоприма и сульфаметоксазола в дозе 800 мг + 160 мг (ко-тримоксазола) повышает влияние ламивудина на организм на 40% из-за содержания триметоприма. Ламивудин не влияет на фармакокинетику триметоприма или сульфаметоксазола.
Гиперкалиемия: следует соблюдать осторожность в отношении пациентов, принимающих любые другие лекарственные средства, способные вызвать гиперкалиемию, например ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II и калийсберегающие диуретики, такие как спиронолактон. Одновременное применение с ними триметоприма-сульфаметоксазола (ко-тримоксазола) может привести к клинически значимой гиперкалиемии.
Фолиновая кислота: показано, что дополнительное применение фолиновой кислоты влияет на противомикробную эффективность триметоприма-сульфаметоксазола. Это наблюдалось при профилактике и лечении пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii.
Азатиоприн: отмечались противоречивые клинические сообщения о взаимодействии между азатиоприном и триметопримом-сульфаметоксазолом, которое приводило к серьезным гематологическим нарушениям.

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

неизвестно, какая доза Бисептола может являться жизнеугрожающей. При передозировке сульфаниламидов наблюдаются анорексия, коликоподобная боль, тошнота, рвота, головокружение, головная боль, сонливость, потеря сознания. Возможны лихорадка, гематурия, кристаллурия, при хронической передозировке может развиваться угнетение функции костного мозга, гепатит.
При острой передозировке триметоприма могут возникнуть тошнота, рвота, головокружение, головная боль, депрессия, спутанность сознания, угнетение функции костного мозга.
При появлении симптомов передозировки необходимо прекратить применение препарата, вызвать рвоту, назначить большое количество жидкости при недостаточном диурезе и нормальной функции почек. Подкисление мочи ускоряет выведение триметоприма, однако может повысить риск кристаллизации сульфаниламида в почках. Следует контролировать картину крови, уровень электролитов в сыворотке крови и прочие биохимические показатели. При появлении симптомов угнетения костного мозга или гепатита назначают соответствующую терапию. Гемодиализ малоэффективен.
При хронической интоксикации развиваются тромбоцитопения, лейкопения или мегалобластная анемия. В таком случае следует назначить лейковорин в дозе 5–15 мг/сут.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

при температуре не выше 25 °С.

Бисептол® таблетки 100 мг + 20 мг блистер, №20 цены на карте